Sonoclot do oceny ryzyka zakrzepowego w ciąży z białkomoczem

Ciąża jest czynnikiem ryzyka rozwoju zakrzepów krwi w żyłach (ŻChZZ) u kobiet. Ryzyko jest największe pod koniec ciąży iw ciągu kilku tygodni po porodzie. ŻChZZ może powodować obrzęk i ból nóg z powodu zakrzepów w żyłach głębokich (DVT) i/lub zakrzepów krwi w naczyniach płucnych, co prowadzi do bólu w klatce piersiowej, duszności i spadku ciśnienia krwi. ŻChZZ jest główną bezpośrednią przyczyną śmierci ciężarnych kobiet w Wielkiej Brytanii (1,4 na 100 000 ciąż). Dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ (w tym otyłość, wywiad rodzinny, wcześniejsze występowanie zakrzepów krwi i cesarskie cięcie) są rutynowo oceniane w ramach standardowej opieki, a osobom z grupy największego ryzyka proponuje się leczenie rozrzedzonej krwi za pomocą zastrzyków z heparyny drobnocząsteczkowej (LWMH). Kobiety z chorobą nerek stanowią bardzo mały odsetek wszystkich ciąż i dlatego są niedostatecznie reprezentowane w badaniach na dużą skalę oceniających ryzyko ŻChZZ.

Poza ciążą pacjentki z chorobami nerek związanymi z dużym wyciekiem białka do moczu przez uszkodzone filtry mikroskopowe (kłębuszki nerkowe) oraz niskim poziomem białka we krwi i obrzękiem („zespół nerczycowy”) mają zwiększone ryzyko ŻChZZ. Ryzyko ŻChZZ zwiększa się w wyniku (a) stężenia krwi w naczyniach krwionośnych z powodu wycieku płynu do tkanek, (b) zmniejszonego przepływu krwi przez żyły z powodu objętości krążącej i zmniejszonej ruchomości oraz (c) niezrównoważonej utraty białek w moczu, które sprzyjają lub hamują krzepnięcie krwi. Istnieją dowody przemawiające za leczeniem rozrzedzającym krew w celu zmniejszenia ryzyka ŻChZZ u pacjentów z jedną przyczyną zespołu nerczycowego – nefropatią błoniastą – i wielu klinicystów decyduje się na oferowanie leczenia rozrzedzającego krew pacjentom z innymi przyczynami zespołu nerczycowego, jeśli uważają, że stan pacjenta jest zwiększone ryzyko zakrzepów.

Nie ma danych klinicznych potwierdzających korzyści z leczenia rozrzedzającego krew w zapobieganiu ŻChZZ u kobiet w ciąży z zespołem nerczycowym, ale w obliczu braku opublikowanych badań, konsensusowe wytyczne opublikowane w 2018 roku zalecają, aby kobiety z zespołem nerczycowym były leczone podczas ciąży i przez 6 tygodni po urodzeniu.

Nie ma zgody co do tego, czy kobietom z mniej poważnym wyciekiem białka w czasie ciąży należy oferować zastrzyki rozrzedzające krew. Międzynarodowe badanie klinicystów opiekujących się kobietami z tymi schorzeniami wykazało w praktyce szeroki zakres, od niektórych oferujących leczenie wszystkim z wyciekiem białka (stosunek białka do kreatyniny w moczu) > 100 mg/mmol, do innych rozważających leczenie tylko wtedy, gdy wyciek wynosił > 300 mg/ mmol ORAZ dowód niskiego poziomu białka we krwi ORAZ obrzęk.

Profilaktyka ŻChZZ za pomocą LMWH jest standardem postępowania w leczeniu szpitalnym i ambulatoryjnym kobiet w ciąży, u których stwierdzono zwiększone ryzyko ŻChZZ. Chociaż leczenie LMWH nie wiąże się z żadnymi niepożądanymi skutkami ciąży, jest niewygodne, niewygodne i może kolidować z planami porodu, jeśli wymagane jest znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe.

W związku z tym niektóre kobiety otrzymują profilaktykę LMWH z powodu zwiększonego wycieku białka z moczem pomimo niewystarczających dowodów potwierdzających korzyści z tej strategii i niewystarczających narzędzi klinicznych do oceny profili ryzyka u tych pacjentów.

Nie ma rutynowych badań laboratoryjnych, które umożliwiałyby bezpośredni pomiar ryzyka zakrzepowego. Sonoclot to uznana technologia, która została wykorzystana do ilościowego określenia ryzyka krwawienia po operacjach kardiochirurgicznych i rozsianych zaburzeń krzepnięcia oraz do oceny skuteczności antykoagulacji u pacjentów poddawanych hemodializie oraz podczas leczenia bezpośrednio działającymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi. Oprócz przewidywania ryzyka krwawienia, wyniki identyfikują również ryzyko krzepnięcia. Zostało to wcześniej zbadane u kobiet stosujących doustną antykoncepcję oraz u kobiet w prawidłowej ciąży, przy czym oba wzorce identyfikujące były zgodne ze zwiększonym ryzykiem zakrzepicy w czasie ciąży lub w przypadku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Niniejsze badanie ma na celu ocenę wykonalności przeprowadzenia badania klinicznego z wykorzystaniem wyników Sonoclot w celu określenia, które kobiety ciężarne z chorobą nerek są narażone na zwiększone ryzyko ŻChZZ, a które nie, w celu określenia protokołów leczenia z zastosowaniem profilaktyki LMWH. To badanie pilotażowe oceni korelacje między wynikami Sonoclot, wyciekiem białka w moczu, wiekiem ciążowym, wynikami rutynowych badań laboratoryjnych i rutynowymi narzędziami do oceny ryzyka ŻChZZ.