Charakterystyka i wyniki pacjentów z COVID-19 leczonych tlenem do nosa o wysokim przepływie i w pozycji wybudzonej (AW-PP_Covid)

Cel. Aby ocenić kliniczne wyniki jednoczesnego zastosowania wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej HFNO i pozycji podatnej na wybudzenie w kohorcie pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową wtórną do COVID-19 na istotne wyniki kliniczne oraz ocenić czynniki ryzyka niepowodzenia leczenia zdefiniowane jako wymóg inwazyjnej wentylacji mechanicznej.

Projekt: Prospektywne wieloośrodkowe badanie kohortowe przeprowadzone na 5 oddziałach intensywnej terapii w 5 ośrodkach w Argentynie. Wewnętrzna komisja rewizyjna z 5 ośrodków zatwierdziła badanie, w tym zrzekła się świadomej zgody. Przeprowadzone interwencje były częścią zwykłej praktyki w każdym ośrodku i gwarantowano poufność uczestników.

Populacja. Pacjenci w wieku powyżej 18 lat przyjmowani na OIT z potwierdzonym rozpoznaniem COVID-19 (PCR w czasie rzeczywistym) i otrzymujący HFNO przez co najmniej 4 godziny. Pacjenci otrzymywali HFNO, gdy występowało którekolwiek z poniższych kryteriów: a) obwodowe nasycenie tlenem (SpO2) < 92% przy przepływie tlenu > 4 l/min; b) wzmożona praca oddechowa z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych i częstość oddechów > 30/min; c) ciśnienie cząstkowe tlenu/frakcja tlenu wdychanego (stosunek PaO2/FiO2) < 200 mmHg. Z badania wykluczono pacjentów z niewydolnością oddechową wtórną do innej etiologii, obniżonym stanem świadomości, obecnością wstrząsu wymagającego wazopresorów, koniecznością natychmiastowej intubacji, stosowaniem wentylacji dodatnim ciśnieniem przed HFNO oraz z nakazem nie intubacji.

Procedury. Bezpośrednio po przyjęciu na OIT sprawdzane są kryteria włączenia dotyczące utlenowania i/lub pracy oddechowej. Następnie umieszcza się kaniulę nosową o wysokim przepływie, dopasowaną do rozmiaru nozdrzy, i podłącza do specjalnego urządzenia do dostarczania O2 o wysokim przepływie. Początkowy przepływ wynosi 50-70 l/min, przy frakcji wdychanego tlenu (FiO2) niezbędnej do uzyskania SpO2 > 92%. Nie ustalono maksymalnych limitów FiO2. Po rozpoczęciu terapii HFNO uczestnicy są zachęcani i wspomagani przez zespół opieki zdrowotnej do jak najdłuższego obracania się z pozycji leżącej na leżącą, z przerwami na higienę osobistą i jedzenie. Nie ustalono maksymalnych limitów czasu dla pozycji leżącej. Do badania włączani są pacjenci, którzy tolerowali HFNO przez następne 4 godziny. Interwencje te utrzymuje się w okresie badania do momentu spełnienia jednego z kryteriów: utrzymanie SpO2 > 92% przy FiO2 ≤ 40% i przepływie ≤ 40 l/min przez okres > 12 godzin w pozycji leżącej; lub intubacja dotchawicza. Leki przeciwbólowe (opioidy, paracetamol) lub lekka sedacja (deksmedetomidyna) były dozwolone i wskazane zgodnie z kryteriami zespołu medycznego.

Zmienne i pomiary. Zbierane są następujące zmienne: dane demograficzne (wiek, płeć, wskaźnik masy ciała [BMI]), choroby współistniejące, skala ciężkości przy przyjęciu na OIT (APACHE II i SOFA), chronologia choroby (czas od wystąpienia objawów do przyjęcia do szpitala i OIT). przy przyjęciu), parametry życiowe, parametry laboratoryjne, częstość oddechów, wskaźnik utlenowania (wskaźnik ROX) [7] oraz wynik tomografii komputerowej klatki piersiowej (TK) określany jako suma zajęcia płuc w zakresie od 0 – brak zajęcia – do 25 – zaangażowanie maksymalne [8].

Ekspozycja: Główną ekspozycją w tym badaniu była pozycja leżąca na brzuchu. Badacze ocenią liczbę i odsetek pacjentów, którzy tolerują i nie tolerują pozycji leżącej. Dla tych, którzy tolerują pozycję na brzuchu, badacze rejestrują informacje o liczbie godzin w pozycji na brzuchu i liczbie dni w pozycji na brzuchu na pacjenta. Dodatkowo rejestrowane są następujące dane: a) dominująca pozycja przyjęta przez pacjenta, zdefiniowana jako pozycja, w której pacjent spędzał najwięcej godzin dziennie, tj. pozycja na brzuchu, na boku lub na plecach; b) średnią liczbę godzin dziennie na tym stanowisku; oraz c) liczbę dni przebywania we wspomnianej pozycji przez okres ≥ 6 h/dzień (AW-PP).

Pierwszorzędowy wynik definiuje się jako otrzymanie intubacji dotchawiczej. Decyzję o intubacji podjęto na podstawie kryteriów zespołu opieki zdrowotnej. Jednak intubacja jest zalecana dla każdego, kto spełnia następujące kryteria: pogorszenie stanu neurologicznego, niestabilność hemodynamiczna lub jeśli spełnione są dwa lub więcej z następujących kryteriów: spadek wysycenia tlenem przy SpO2 < 90% przez ponad 5 minut (nie wyjaśnione przez awarie techniczne), brak poprawy objawów zmęczenia mięśni oddechowych, brak możliwości kontrolowania wydzieliny w drogach oddechowych oraz kwasica oddechowa przy log10 stężeniu jonów wodorowych (pH) < 7,30 [9]. Wynik drugorzędny: śmiertelność szpitalna. Drugorzędowe wyniki kliniczne: długość pobytu na OIOM i w szpitalu, czas do intubacji dotchawiczej oraz ciężkie powikłania związane z AW-PP.

Analiza statystyczna. Dynamiki pandemii i liczby pacjentów przyjmowanych na OIT nie da się przewidzieć. Kolejno rekrutowano jak najwięcej pacjentów bez z góry określonej wielkości próby (szacunkowo 600).

Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do opisania wyjściowych cech pacjentów. Dane kategoryczne zostaną przedstawione odpowiednio jako częstość bezwzględna (n) i procent (%), a dane ciągłe jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) lub mediana i rozstęp międzykwartylowy (IR). Zmienne kategoryczne zostaną porównane odpowiednio za pomocą testu chi-kwadrat (z poprawką Yatesa) lub dokładnego testu Fishera. Ciągłe zmienne ilościowe zostaną porównane przy użyciu niesparowanego testu t lub testu Manna-Whitneya odpowiednio dla zmiennych o rozkładzie normalnym i nienormalnym. Każdy test będzie dwustronny, a wartość p<0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie. Wszystkie analizy będą wykonywane przy użyciu programu STATA w wersji 15.1.