Skuteczność empirycznego stosowania antybiotyków w łagodnej do umiarkowanej ostrej zapalnej chorobie pęcherzyka żółciowego

Cholecystektomia jest standardowym leczeniem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, któremu towarzyszy ból i gorączka z powodu ostrego stanu zapalnego u pacjentów z kamicą żółciową. Empiryczne antybiotyki są zwykle stosowane w leczeniu stanów zapalnych i zapobieganiu zaostrzeniom przed i po operacji. Według wcześniejszego badania, które potwierdziło stosowanie antybiotyków empirycznych (JAMA. 2014;312(2):145-154. doi:10.1001/jama.2014.7586) częstość powikłań infekcyjnych wyniosła 15% w grupie stosującej antybiotykoterapię empiryczną i 15% w grupie niestosującej antybiotyków empirycznych Częstość występowania powikłań infekcyjnych w grupie wynosiła 17%, co potwierdza, że nie było istotnej różnicy między obiema grupami. Na podstawie tych wyników potwierdzono, że stosowanie antybiotyków po operacji nie było klinicznie skuteczne w zmniejszaniu powikłań pooperacyjnych infekcji.

Brakuje jednak obiektywnych badań i dowodów na skuteczność empirycznego stosowania antybiotyków, a stosowanie niesprawdzonych w praktyce antybiotyków może prowadzić do wydłużenia pobytu w szpitalu, marnotrawstwa środków medycznych i wzrostu kosztów leczenia wydatki. Ponadto może powodować występowanie bakterii wielolekoopornych, które w ostatnim czasie odżyły z powodu wielu problemów, dlatego wymagana jest ostrożność w jego stosowaniu.

Jeśli ten sam efekt przeciwzapalny i wyniki pooperacyjne można uzyskać tylko poprzez leczenie operacyjne w łagodnych i umiarkowanych ostrych stanach zapalnych pęcherzyka żółciowego, oczekuje się, że zostanie zmniejszone masowe stosowanie antybiotyków i zapobiegnie się ich skutkom ubocznym. Dlatego niniejsze badanie ma na celu określenie skutecznego i racjonalnego stosowania antybiotyków poprzez randomizowane badania kliniczne według antybiotyków empirycznych w chirurgii laparoskopowej u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego bez objawów zakażenia ogólnoustrojowego. Ponadto w Korei nie przeprowadzono dotychczas wieloośrodkowego, podwójnie ślepego, prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania klinicznego dotyczącego empirycznego stosowania antybiotyków, w związku z czym oczekuje się, że przydatność kliniczna będzie duża.

badana populacja

1. Kryteria przyjęcia

   • 19 lat lub więcej - mniej niż 70 lat
   • Osoby z łagodnym (stopień I według wytycznych Tokio) i ciężkim (stopień Ⅱ) ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego w grupie pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego
   • Zapalenie pęcherzyka żółciowego ze zrostami z otaczającymi narządami z powodu grubości ściany pęcherzyka żółciowego 4 mm lub większej lub zapalenie pęcherzyka żółciowego
   • Osoby, które dobrowolnie podpiszą pisemną zgodę po wysłuchaniu i zrozumieniu wyjaśnienia tego badania klinicznego

2. Kryteria wyłączenia

   • Ci, którzy są zaplanowani na planową operację pęcherzyka żółciowego (przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego itp.)
   • Choroba pęcherzyka żółciowego, która nie jest chorobą zapalną (rak GB, polip GB)
   • Kobiety w ciąży lub karmiące piersią
   • Osoba, która w tym samym czasie wykonuje operację z powodu innych chorób narządowych
   • Osoby z obniżoną odpornością i skłonnością do krwawień
   • Ci, którzy przeszli przezskórny drenaż żółciowy (PTGBD) przed operacją
   • Ci, którzy wymagają instalacji rurki drenażowej podczas operacji
   • Nadwrażliwość na antybiotyki cefaloprolinowe
   • Ci, którzy uczestniczyli w innych badaniach klinicznych w ciągu 3 miesięcy przed badaniem przesiewowym
   • Inni badacze, których uznano za nieodpowiednich do udziału w tym badaniu klinicznym
3. Docelowa liczba pacjentów i podstawa obliczeń Ponieważ to badanie było porównaniem z lekiem referencyjnym, liczbę pacjentów obliczono za pomocą testu równoważności. Aby obliczyć liczbę badanych, w dotychczasowym piśmiennictwie częstość występowania zakażenia miejsca operowanego wynosiła 15% w grupie stosującej antybiotyki i 17% w grupie niestosującej antybiotyków. Wartość różnicy stosunku między dwiema grupami była o 2% większa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej, a osoby badane zostały obliczone przy założeniu 11%, górnej granicy przedziału ufności między dwiema grupami, ponieważ nie- margines niższości. W rezultacie wymaganych jest 166 osób w każdej grupie, 10%. Jeśli obliczany jest wskaźnik rezygnacji, wymagane jest 185 osób na grupę, łącznie 370 osób.

Projekt badania

1. Projekt badań klinicznych To badanie kliniczne jest rozpoznawczym badaniem klinicznym oceniającym bezpieczeństwo i skuteczność empirycznego stosowania antybiotyków w łagodnej i umiarkowanej ostrej zapalnej chorobie pęcherzyka żółciowego wymagającej operacji. Po ustaleniu, czy kryteria selekcji/wykluczenia są odpowiednie w dniu operacji, tylko odpowiednie osoby są losowo przydzielane do grupy badanej i grupy kontrolnej w stosunku 1:1. W grupie kontrolnej badany klinicznie lek (cefazolina 1 g) podawano we wstrzyknięciu dożylnym w ciągu 1 godziny przed nacięciem miejsca operowanego, tak aby stężenie antybiotyków mogło być wystarczająco utrzymane w momencie nacięcia w miejscu operowanym, a grupa badana podawano sól fizjologiczną bez antybiotyków. Antybiotyki empiryczne i sól fizjologiczną podaje się wielokrotnie w odstępach 24-godzinnych od pierwszej dawki do wypisu chorego.

   W dniu operacji (dzień OP) i wypisu przeprowadza się badania działań niepożądanych, badania laboratoryjne i fizykalne w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności w celu oceny poziomu bólu pooperacyjnego i czasu hospitalizacji. Tydzień po wypisaniu ze szpitala przeprowadzana jest wizyta ambulatoryjna w celu oceny działań niepożądanych, wykonania badań laboratoryjnych i fizykalnych w celu oceny bólu pooperacyjnego, występowania powikłań pooperacyjnych związanych z infekcją, powikłań innych niż infekcyjne oraz konieczności wykonania dodatkowych zabiegów. Ponadto zgłaszając się na izbę przyjęć z powodu powikłań infekcyjnych w ciągu miesiąca po wypisaniu ze szpitala należy ocenić i porównać stopień bólu pooperacyjnego, ponowne przyjęcie, powikłania inne niż infekcyjne oraz konieczność wykonania dodatkowych zabiegów.

2. Sposób rejestracji i randomizacji uczestników Osoby, które wysłuchały wyjaśnienia dotyczącego tego badania klinicznego i wyraziły zgodę na dobrowolny udział w badaniu, otrzymają kod identyfikacyjny podmiotu w kolejności, w jakiej podpisywały formularz zgody podczas wizyty przesiewowej. Randomizacja jest przeprowadzana w celu zapewnienia naukowej ważności badań klinicznych poprzez upewnienie się, że subiektywność badacza nie jest zaangażowana w przydział.

Randomizacja blokowa polega na podzieleniu pacjentów na 2 grupy i przydzieleniu ich w stosunku 1:1 dla pacjentów spełniających kryteria selekcji/wykluczenia i wyrażających zgodę na udział w badaniu klinicznym. W przypadku randomizacji statystyk niezależny od tego badania klinicznego generuje numer randomizacji przy użyciu SAS w wersji 9.4 dla systemu Microsoft Windows (SAS Institute Inc, NC, Cary, USA) lub wyższej i przypisuje je sekwencyjnie.

Metoda operacji

1. Operację rozpoczęto w znieczuleniu ogólnym
2. Trokar o średnicy 10 mm umieszczono na pępku, 5 mm pod ostrzem, a trokar o średnicy 5 mm umieszczono w prawym nadbrzuszu.

3. Wykonano odmę otrzewnową z użyciem gazowego CO2 w jamie brzusznej.

   • Podwójne ciśnienie gazu CO2 utrzymywano na poziomie 12 mmHg/i 2 l/min.

4. Preparowanie rozpoczęto od trójkąta Calota, a operację wykonano metodą cholecystektomii wstecznej.

   • Przewód pęcherzykowy podwiązano zaciskiem 10 mm, a tętnicę torbielowatą również podwiązano zaciskiem 10 mm.
   • Jeśli przewód torbielowaty był niestabilnie podwiązany, podwiązanie wykonywano przez pętlę końcową.
   • Po podwiązaniu z wątroby wypreparowano pęcherzyk żółciowy.
5. Umył pole operacyjne.
6. Wycięty pęcherzyk żółciowy umieszczono w kieszonce laparoskopowej i usunięto przez pępek.
7. Usunięto trokar, zaszyto skórę i zakończono operację.

charakterystyka testu obserwacyjnego i klinicznego

• Testy hematologiczne: hematokryt, hemoglobina, płytki krwi, WBC i liczba różnicowa
• Badanie krzepliwości krwi: PT INR, aPTT, BT
• badanie biochemiczne krwi: SGOT (AST), SGPT (ALT), fosfataza alkaliczna, γ-GTP, bilirubina (całkowita/bezpośrednia), glukoza na czczo, BUN, kreatynina, sód, potas, chlorki, białko całkowite, albuminy, kwas moczowy, CPK, LDH, CRP
• Obrazowe badanie lekarskie
• Pobyt w szpitalu pooperacyjnym
• Sprawdź, czy nie ma infekcji.
• Sprawdź, czy nie ma wycieku żółci.
• Opisano czas operacji i wielkość krwawienia.
• Powikłania pooperacyjne

Analiza statystyczna W przypadku zmiennych kategorycznych dotyczących długości pobytu, czasu operacji i danych dotyczących powikłań uzyskanych jako drugorzędowe punkty końcowe, przedstawiono n (%), a różnicę ilorazową między dwiema grupami zbadano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera . Dodatkowo dla zmiennych ciągłych przedstawiono wartości średnie, odchylenie standardowe, medianę, minimum i maksimum. Test normalności przeprowadzono w celu sprawdzenia za pomocą testu t-Studenta dla rozkładu normalnego i testu sumy rang Wilcoxona o rozkładzie nienormalnym. Testowana byłaby różnica między obiema grupami. We wszystkich analizach statystycznych wykorzystano SPSS w wersji 21.0 i uznano by, że był on istotny statystycznie poniżej poziomu istotności 0,05.