Międzynarodowy Rejestr Tętniaka PEForator (PERFAN) (PERFAN)

1. Tło i aktualny stan badań

   Tętniaki soczewkowo-prążkowate i tętniaki przeszywające podstawne są niezwykle rzadkimi podtypami tętniaków wewnątrzczaszkowych. W ostatnich latach nastąpił wzrost ich diagnostyki ze względu na postęp w technologii obrazowania. Jednak ich niska częstość występowania pozostawiła znaczną lukę w zrozumieniu ich historii naturalnej, ocenie diagnostycznej, leczeniu i wynikach klinicznych. Do chwili obecnej dostępna literatura składa się głównie z opisów przypadków lub małych serii przypadków, a jedynie ograniczona liczba przeglądów systematycznych, takich jak tętniaki soczewkowo-prążkowiowe (112 przypadków) i tętniaki przeszywacza podstawy (54 pacjentów).

   Najczęstszym objawem tętniaka przeszywającego jest pęknięcie, chociaż tętniaki niepęknięte można rozpoznać przypadkowo lub jako przyczynę objawów uciskowych. Wstępna angiografia nie pozwala na wykrycie około 30–60% tętniaków przeszywających. Opisano różne metody leczenia, w tym chirurgię i różne techniki wewnątrznaczyniowe, takie jak zwijanie, embolizacja płynnymi środkami zatorowymi, odwracacze przepływu, a nawet elektrozakrzepica z użyciem mikroprowadnika. Jednakże wszystkie strategie inwazyjne wiążą się z nieodłącznym ryzykiem okołozabiegowym, które należy dokładnie porównać z odnotowanym ogólnym wysokim odsetkiem korzystnych wyników u pacjentów leczonych zachowawczo.

   Pomimo rosnącego zainteresowania i wiedzy w tej dziedzinie, wciąż brakuje międzynarodowego wieloośrodkowego rejestru obejmującego wyjściową charakterystykę pacjenta, obrazowanie, protokoły obserwacji, strategie leczenia i wyniki leczenia zarówno pękniętych, jak i niepękniętych tętniaków przeszywających wewnątrzczaszkowych.

2. Pytania badawcze, hipotezy i cele

   Pytania badawcze tego badania eksploracyjnego są następujące:

   • Przeprowadzenie analizy porównawczej charakterystyki klinicznej i wyników leczenia pacjentów z tętniakiem soczewkowo-prążkowiowym wewnątrzczaszkowym i tętniakiem przeszywającym podstawy podstawy, leczonych zachowawczo, wewnątrznaczyniowo i chirurgicznie.
   • Ocena wielkości i dokładnej lokalizacji tętniaka soczewkowo-prążkowiowego i podstawnego perforatora wewnątrzczaszkowego.
   • Aby zebrać informacje dotyczące konkretnego rodzaju stosowanego leczenia wewnątrznaczyniowego.
   • Porównanie pacjentów z SAH, głównie okołomózgowiowym, z tętniakiem przeszywającym, i pacjentów bez tętniaka.
   • Celem pracy było zbadanie występowania samoistnej okluzji w tętniakach leczonych zachowawczo.
   • Przeprowadzenie podstawowej analizy laboratoryjnej tętniaków soczewkowo-prążkowatych i tętniaka przeszywającego podstawy mózgu przy użyciu różnych metod obrazowania, w tym tomografii komputerowej (CT), rezonansu magnetycznego (MRI), cyfrowej angiografii subtrakcyjnej 2D (DSA) i 3D DSA.
   • Przeglądanie i dokumentowanie zaobserwowanych zmian w tętniaku soczewkowo-prążkowiowym i tętniaku przeszywacza podstawnego (np. rozmiar) podczas dalszych badań obrazowych.
   • Zbadanie związku pomiędzy wielkością tętniaka a występowaniem krwawień.

3. Metody

   3.1 Badana populacja

   Jest to międzynarodowe, wieloośrodkowe, eksploracyjne badanie obserwacyjne o mieszanym charakterze retrospektywno-prospektywnym.

   Jak dotąd w Szwajcarii w badaniu tym uczestniczyły Inselspital, Szpital Uniwersytecki w Bazylei, Szpital Uniwersytecki w Lozannie, Szpital Regionalny w Lugano i Szpital Kantonalny St. Gallen, które uzyskały zgodę etyczną. Ponadto od rozpoczęcia badania na początku listopada 2023 r. zainteresowanie udziałem wyraziło już 15 ośrodków międzynarodowych. Skontaktujemy się z większą liczbą ośrodków na całym świecie za pośrednictwem listy dystrybucyjnej [Europejskie Towarzystwo Minimalnie Inwazyjnej Terapii Neurologicznej (ESMINT); Towarzystwo Chirurgii Neurointerwencyjnej (SNIS)] i zaproszony do udziału. Badacze szacują, że do roku 2025 w badaniu weźmie udział około 20–30 ośrodków na całym świecie, a szacunkowa łączna wielkość próby wyniesie 200–300 pacjentów. Analiza będzie oparta na ankiecie (zawarte dane poniżej) zaprojektowanej specjalnie na potrzeby tego badania i wypełnionej przez lokalnych neuroradiologów, neurologów lub neurochirurgów zajmujących się leczeniem tętniaków przeszywających wewnątrzczaszkowych. Lekarz prowadzący dokona przeglądu dokumentacji klinicznej pacjentów z tętniakami perforatora wewnątrzczaszkowego leczonych zachowawczo, wewnątrznaczyniowo lub chirurgicznie. Kierowaniem i koordynacją badania, a także analizą radiologiczną i statystyczną zajmie się zespół z Inselspital w Bernie, Szwajcaria.

   3.2 Charakterystyka wyjściowa, zmienne obrazowania, zmienne leczenia i zmienne wyniku

   Dane obejmują:

   • Wiek, płeć, istotne choroby współistniejące, takie jak m.in. nadciśnienie, malformacja tętniczo-żylna (AVM), Moya-Moya, początkowy obraz kliniczny (przypadkowy lub krwotoczny). W przypadku wystąpienia krwotoku należy udokumentować rodzaj krwawienia [SAH, okołomózgowo-mózgowy krwotok podpajęczynówkowy (pmSAH), krwotok śródkomorowy (IVH) lub krwotok śródmózgowy (ICH)].
   • Rodzaj wstępnej metody diagnostycznej (CT, MRI, DSA).
   • Tętniak perforatora zidentyfikowany podczas wstępnej diagnostyki.
   • Rodzaj leczenia (chirurgiczne lub wewnątrznaczyniowe). W przypadku specyficznego rodzaju leczenia wewnątrznaczyniowego [zwijanie, cyjanoakrylan n-butylu (NBCA), alkohol etylenowo-winylowy (EVOH), rozdzielacz przepływu, elektrokoagulacja, inne].
   • Zmodyfikowana skala Rankina (mRS) przed i po leczeniu.

   Kliniczne punkty końcowe obejmują:

   • mRS po 3 miesiącach od wstępnego rozpoznania tętniaka perforatora wewnątrzczaszkowego
   • mRS podczas ostatniej wizyty kontrolnej (w tym moment ostatniej wizyty kontrolnej po diagnozie)
   • Pęknięcie/ponowne pęknięcie tętniaka wskaźnikowego jako wynik zdarzenia czasowego

   Punkty końcowe bezpieczeństwa obejmują:

   • Śmierć w czasie ostrego pobytu w szpitalu
   • Śmierć do 90 dni (związana z tętniakiem indeksowym)
   • Udar niedokrwienny (na podstawie obrazowania)
   • Powikłania okołozabiegowe i pozabiegowe u pacjentów poddawanych leczeniu wewnątrznaczyniowemu lub chirurgicznemu.

   Punkt końcowy skuteczności

   • W przypadku pacjentów poddawanych leczeniu ocena okluzji tętniaka po leczeniu i dostępne kontrole.

   3.3 Przesyłanie i przechowywanie danych (Medical-Blocks® i REDCap)

   Dane obrazowe ze wszystkich zewnętrznych ośrodków uczestniczących będą bezpiecznie przesyłane i przechowywane w Medical-Blocks® (https://mb-neuro.medical-blocks.ch). Ta oparta na chmurze platforma do przechowywania, anonimizacji i wymiany obrazów medycznych w polu neuro (MB-Neuro) jest dostarczana przez Inselspital Bern. Platforma zapewnia niezbędne interfejsy do komunikacji z innymi bezpiecznymi i zaawansowanymi środowiskami IT za pośrednictwem różnych interfejsów programowania aplikacji (API). Wykorzystywany jest protokół Secure Sockets Layer (SSL) z 256-bitowym szyfrowaniem, co jest zgodne z przepisami KlinV. (Verordnung über klinische Versuche) art. 18 i HFV (Humanforschungsverordnung) art. 5 szwajcarskiego rozporządzenia w sprawie przechowywania danych osobowych i materiałów biologicznych związanych ze stanem zdrowia. Zbiory danych klinicznych będą dostarczane w sposób zanonimizowany (pasujący do zanonimizowanych danych obrazowych) przez lekarza zajmującego się głównie leczeniem pacjentów z uczestniczących ośrodków oraz wprowadzane i przechowywane w REDCap.

4. Liczebność próby i analizy statystyczne

Jest to badanie eksploracyjne. Badacze szacują, że w badaniu weźmie udział około 20–30 ośrodków na całym świecie, a łączna wielkość próby będzie wynosić 200–300 pacjentów.

Zmienne kategoryczne zostaną zaprezentowane jako liczby i wartości procentowe, a zmienne ciągłe jako mediany, rozstęp międzykwartylowy (IQR). Dokładność Fishera będzie stosowana w przypadku kategorii jakościowych oraz testu U Manna-Whitneya lub testu Kruskala-Wallisa dla zmiennych ciągłych. Wyniki regresji logistycznej będą wyświetlane jako iloraz szans (OR) w przypadku regresji prostej lub skorygowany OR (aOR) w przypadku analiz regresji wielomianowej, z odpowiadającymi im 95% przedziałami ufności (CI). Ponieważ jest to badanie eksploracyjne, nie można wyciągnąć żadnych wniosków na temat znaczenia. Dlatego wartość p < 0,05 będzie interpretowana jako trend. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu uznanego oprogramowania statystycznego, w tym R 4.01 lub nowszego, Python 3.83 lub nowszego, Stata 16 i/lub Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 27.00 lub nowszego.