O Registro Internacional de Aneurisma PERForator (PERFAN) (PERFAN)

1. Antecedentes e estado atual da pesquisa

   Os aneurismas lenticuloestriados e perfurantes basilares são subtipos extremamente raros de aneurismas intracranianos. Nos últimos anos, houve um aumento em seu diagnóstico devido aos avanços na tecnologia de imagem. No entanto, a sua baixa incidência deixou uma lacuna significativa na compreensão da sua história natural, avaliação diagnóstica, gestão e resultados clínicos. Até o momento, a literatura disponível consiste principalmente em relatos de casos ou pequenas séries de casos, com apenas um número limitado de revisões sistemáticas, como aquelas sobre aneurismas lenticuloestriados (112 casos) e aneurismas perfurantes basilares (54 pacientes).

   A apresentação mais comum dos aneurismas perfurantes é a ruptura, embora os aneurismas não rotos possam ser diagnosticados como um achado incidental ou como causa de sintomas compressivos. A angiografia inicial não consegue identificar aproximadamente 30%-60% dos aneurismas perfurantes. Várias abordagens de tratamento foram relatadas, incluindo cirurgia e diversas técnicas endovasculares, como enrolamento, embolização com agentes embólicos líquidos, desviadores de fluxo e até eletrotrombose com microfio-guia. No entanto, todas as estratégias invasivas têm riscos periprocedimentos inerentes que devem ser cuidadosamente ponderados em relação à alta taxa global relatada de resultados favoráveis ​​em pacientes tratados de forma conservadora.

   Apesar do crescente interesse e conhecimento neste campo, ainda falta um registro multicêntrico internacional que inclua características basais do paciente, exames de imagem, protocolos de acompanhamento, estratégias de tratamento e resultados para aneurismas perfurantes intracranianos rompidos e não rotos.

2. Questões, hipóteses e objetivos de pesquisa

   As questões de pesquisa deste estudo exploratório são:

   • Conduzir uma análise comparativa das características clínicas e resultados entre pacientes com aneurismas lenticuloestriados intracranianos e perfurantes basilares tratados conservadoramente, endovascularmente e cirurgicamente.
   • Avaliar o tamanho e a localização exata dos aneurismas das perfurantes intracranianas lenticuloestriadas e basilares.
   • Coletar informações sobre o tipo específico de tratamento endovascular empregado.
   • Comparar pacientes com HAS predominantemente perimesencefálica portadores de aneurisma perfurante e aqueles sem aneurisma.
   • Investigar a ocorrência de oclusão espontânea em aneurismas tratados conservadoramente.
   • Realizar uma análise laboratorial básica de aneurismas perfurantes intracranianos lenticuloestriados e basilares usando diferentes modalidades de imagem, incluindo tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (MRI), angiografia de subtração digital 2D (DSA) e DSA 3D.
   • Revisar e documentar alterações observadas em aneurismas lenticuloestriados e perfurantes basilares (por exemplo, tamanho) na imagem de acompanhamento.
   • Examinar a associação entre o tamanho do aneurisma e a incidência de sangramento.

3. Métodos

   3.1 População do estudo

   Este é um estudo observacional exploratório internacional, multicêntrico, misto, retrospectivo e prospectivo.

   Até agora, na Suíça, o Inselspital, o Hospital Universitário de Basileia, o Hospital Universitário de Lausanne, o Hospital Regional de Lugano e o Hospital Cantonal de St. Gallen participam neste estudo e receberam aprovação ética. Além disso, desde o início do estudo, no início de novembro de 2023, já 15 centros internacionais manifestaram interesse em participar. Mais centros em todo o mundo serão contactados através de uma lista de distribuição [Sociedade Europeia de Terapia Neurológica Minimamente Invasiva (ESMINT); Society of Neurointerventional Surgery (SNIS)] e convidado a participar. Os investigadores estimam que aproximadamente 20-30 centros em todo o mundo participarão com um tamanho de amostra total estimado de 200-300 pacientes até 2025. A análise será baseada em uma pesquisa (veja abaixo os dados incluídos) projetada especificamente para este estudo e concluída por neurorradiologistas, neurologistas ou neurocirurgiões locais envolvidos no tratamento de aneurismas perfurantes intracranianos. O médico responsável pelo tratamento revisará os registros clínicos de pacientes com aneurismas perfurantes intracranianos tratados de forma conservadora, endovascular ou cirurgicamente. A liderança e coordenação do estudo, bem como a análise radiológica e estatística serão realizadas pela equipe do Inselspital, Berna, Suíça.

   3.2 Características basais, variáveis ​​de imagem, variáveis ​​de tratamento e variáveis ​​de resultado

   Os dados incluem:

   • Idade, sexo, comorbidades relevantes como, por ex. hipertensão, malformação arteriovenosa (MAV), Moya-Moya, apresentação clínica inicial (incidental vs. hemorrágica). Em caso de apresentação hemorrágica, o tipo de sangramento [HAS, hemorragia subaracnóidea perimesencefálica (pmSAH), hemorragia intraventricular (HIV) ou hemorragia intracerebral (HIC)] será documentada.
   • Tipo de modalidade diagnóstica inicial (TC, RM, DSA).
   • Aneurisma perfurante identificado na modalidade diagnóstica inicial.
   • Tipo de tratamento (cirúrgico vs. endovascular). Em caso de tipo específico de tratamento endovascular [bobinamento, cianoacrilato de n-butila (NBCA), álcool etileno vinílico (EVOH), desviador de fluxo, eletrocoagulação, outros].
   • Escala de Rankin modificada pré e pós-tratamento (mRS).

   Os endpoints clínicos incluem:

   • mRS 3 meses após o diagnóstico inicial de um aneurisma de perfurante intracraniana
   • mRS no último acompanhamento (incluindo o momento do último acompanhamento após o diagnóstico)
   • Ruptura/re-ruptura do aneurisma índice como resultado de evento temporal

   Os pontos finais de segurança incluem:

   • Morte durante a internação hospitalar aguda
   • Óbito até 90 dias (relacionado ao aneurisma índice)
   • AVC isquêmico (baseado em imagens)
   • Complicações peri e pós-procedimento em pacientes submetidos a tratamento endovascular ou cirúrgico.

   Ponto final de eficácia

   • Para pacientes em tratamento, avaliação da oclusão do aneurisma após o tratamento e acompanhamentos disponíveis.

   3.3 Transferência e armazenamento de dados (Medical-Blocks® e REDCap)

   Os dados de imagem de todos os centros externos participantes serão transferidos com segurança e armazenados em Medical-Blocks® (https://mb-neuro.medical-blocks.ch). Esta plataforma baseada em nuvem para armazenamento, anonimato e troca de imagens médicas na área neuro (MB-Neuro) é fornecida pelo Inselspital Bern. A plataforma fornece as interfaces necessárias para se comunicar com outros ambientes de TI seguros e avançados por meio de várias interfaces de programação de aplicativos (APIs). São utilizados Secure Sockets Layers (SSL) com criptografia de 256 bits, o que atende às regulamentações da KlinV. (Verordnung über klinische Versuche) Art. 18 e HFV (Humanforschungsverordnung) Art. 5 da Portaria Suíça sobre Armazenamento de Dados Pessoais e Materiais Biológicos Relacionados à Saúde. Os conjuntos de dados clínicos serão fornecidos de forma anônima (correspondendo aos dados de imagem anonimizados) pelo médico envolvido principalmente no gerenciamento de pacientes dos centros participantes e inseridos e armazenados no REDCap.

4. Tamanho da amostra e análises estatísticas

Este é um estudo exploratório. Os investigadores estimam que aproximadamente 20-30 centros em todo o mundo participarão com um tamanho de amostra total estimado de 200-300 pacientes.

As variáveis ​​categóricas serão apresentadas como números e porcentagens, e as variáveis ​​contínuas como medianas, intervalo interquartil (IQR). O teste exato de Fisher será usado para variáveis ​​​​categóricas e o teste U de Mann-Whitney ou o teste de Kruskal-Wallis para variáveis ​​​​contínuas. Os resultados da regressão logística serão exibidos como odds ratio (OR) para regressão simples ou OR ajustado (aOR) para análises de regressão multinomial, com seus correspondentes intervalos de confiança (IC) de 95%. Como este é um estudo exploratório, nenhuma conclusão sobre a significância pode ser tirada. Portanto, um valor p < 0,05 será interpretado como uma tendência. Todas as análises serão realizadas usando software estatístico estabelecido, incluindo R 4.01 ou mais recente, Python 3.83 ou mais recente, Stata 16 e/ou Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS) 27.00 ou mais recente.