Il registro internazionale degli aneurismi PERForator (PERFAN) (PERFAN)

1. Contesto e stato attuale della ricerca

   Gli aneurismi lenticolostriati e perforanti basilari sono sottotipi estremamente rari di aneurismi intracranici. Negli ultimi anni si è assistito ad un aumento delle diagnosi grazie ai progressi nella tecnologia di imaging. Tuttavia, la loro bassa incidenza ha lasciato un divario significativo nella comprensione della loro storia naturale, della valutazione diagnostica, della gestione e dei risultati clinici. Ad oggi, la letteratura disponibile è costituita principalmente da case report o piccole serie di casi, con solo un numero limitato di revisioni sistematiche, come quelle sugli aneurismi lenticolostriati (112 casi) e sugli aneurismi perforanti basilari (54 pazienti).

   La presentazione più comune degli aneurismi perforanti è la rottura, sebbene gli aneurismi non rotti possano essere diagnosticati come reperto accidentale o come causa di sintomi compressivi. L'angiografia iniziale non riesce a identificare circa il 30%-60% degli aneurismi perforanti. Sono stati descritti vari approcci terapeutici, tra cui la chirurgia e varie tecniche endovascolari come l'avvolgimento, l'embolizzazione con agenti embolici liquidi, deviatori di flusso e persino l'elettrotrombosi con un microguida. Tuttavia, tutte le strategie invasive presentano rischi periprocedurali intrinseci che devono essere attentamente valutati rispetto all’elevato tasso complessivo riportato di esiti favorevoli nei pazienti gestiti in modo conservativo.

   Nonostante il crescente interesse e la conoscenza in questo campo, manca ancora un registro multicentrico internazionale che includa le caratteristiche di base dei pazienti, l’imaging, i protocolli di follow-up, le strategie di trattamento e gli esiti per gli aneurismi perforanti intracranici sia rotti che non rotti.

2. Domande, ipotesi e obiettivi della ricerca

   Le domande di ricerca di questo studio esplorativo sono:

   • È stata condotta un'analisi comparativa delle caratteristiche cliniche e dei risultati tra i pazienti con aneurismi intracranici lenticolostriati e perforanti basilari trattati in modo conservativo, endovascolare e chirurgico.
   • Valutare la dimensione e la posizione esatta degli aneurismi delle perforanti intracraniche lenticolostriate e basilari.
   • Raccogliere informazioni riguardanti il ​​tipo specifico di trattamento endovascolare impiegato.
   • Confrontare i pazienti con ESA prevalentemente perimesencefalica che presentano un aneurisma perforante e quelli senza aneurisma.
   • Studiare l'occlusione spontanea negli aneurismi trattati in modo conservativo.
   • Eseguire un'analisi di laboratorio di base degli aneurismi delle perforanti intracraniche lenticolostriate e basilari utilizzando diverse modalità di imaging, tra cui tomografia computerizzata (CT), risonanza magnetica (MRI), angiografia a sottrazione digitale 2D (DSA) e DSA 3D.
   • Per rivedere e documentare i cambiamenti osservati negli aneurismi lenticolostriati e perforanti basilari (ad es. dimensioni) nell'imaging di follow-up.
   • Esaminare l'associazione tra le dimensioni dell'aneurisma e l'incidenza del sanguinamento.

3. Metodi

   3.1 Popolazione studiata

   Si tratta di uno studio osservazionale esplorativo internazionale, multicentrico, retrospettivo-prospettico misto.

   Finora in Svizzera hanno partecipato a questo studio l’Inselspital, l’Ospedale universitario di Basilea, l’Ospedale universitario di Losanna, l’Ospedale regionale di Lugano e l’Ospedale cantonale di San Gallo e hanno ottenuto l’approvazione etica. Inoltre, dall’inizio dello studio all’inizio di novembre 2023, già 15 centri internazionali hanno espresso il loro interesse a partecipare. Altri centri in tutto il mondo verranno contattati tramite un elenco di distribuzione [Società europea di terapia neurologica minimamente invasiva (ESMINT); Society of Neurointerventional Surgery (SNIS)] e invitato a partecipare. I ricercatori stimano che circa 20-30 centri in tutto il mondo parteciperanno con una dimensione totale stimata del campione di 200-300 pazienti entro il 2025. L'analisi si baserà su un sondaggio (vedere sotto per i dati inclusi) appositamente progettato per questo studio e completato da neuroradiologi, neurologi o neurochirurghi locali coinvolti nella gestione degli aneurismi della perforante intracranica. Il medico curante primario esaminerà le cartelle cliniche dei pazienti con aneurismi perforanti intracranici trattati in modo conservativo, endovascolare o chirurgico. La guida e il coordinamento dello studio, nonché l'analisi radiologica e statistica saranno eseguiti dal team dell'Inselspital, Berna, Svizzera.

   3.2 Caratteristiche di base, variabili di imaging, variabili di trattamento e variabili di risultato

   I dati includono:

   • Età, sesso, comorbilità rilevanti come ad es. ipertensione, malformazione artero-venosa (MAV), Moya-Moya, presentazione clinica iniziale (incidentale vs. emorragica). In caso di presentazione emorragica verrà documentato il tipo di sanguinamento [SAH, emorragia subaracnoidea perimesencefalica (pmSAH), emorragia intraventricolare (IVH) o emorragia intracerebrale (ICH)].
   • Tipologia di modalità diagnostica iniziale (TC, RM, DSA).
   • Aneurisma perforante identificato nella modalità diagnostica iniziale.
   • Tipo di trattamento (chirurgico vs. endovascolare). In caso di trattamento endovascolare di tipo specifico [coiling, n-butil cianoacrilato (NBCA), etilene vinil alcol (EVOH), deviatore di flusso, elettrocoagulazione, altro].
   • Scala Rankin modificata pre e post trattamento (mRS).

   Gli endpoint clinici includono:

   • mRS a 3 mesi dalla diagnosi iniziale di un aneurisma perforante intracranico
   • mRS all'ultimo follow-up (incluso il momento dell'ultimo follow-up dopo la diagnosi)
   • Rottura/ri-rottura dell'aneurisma indice come risultato di un evento temporale

   Gli endpoint di sicurezza includono:

   • Morte durante la degenza ospedaliera acuta
   • Morte fino a 90 giorni (correlata all'aneurisma indice)
   • Ictus ischemico (basato sull'imaging)
   • Complicazioni periprocedurali e postprocedurali in pazienti sottoposti a trattamento endovascolare o chirurgico.

   Endpoint di efficacia

   • Per i pazienti in trattamento, valutazione dell'occlusione dell'aneurisma dopo il trattamento e follow-up disponibili.

   3.3 Trasferimento e archiviazione dei dati (Medical-Blocks® e REDCap)

   I dati di imaging di tutti i centri partecipanti esterni verranno trasferiti in modo sicuro e archiviati su Medical-Blocks® (https://mb-neuro.medical-blocks.ch). Questa piattaforma basata su cloud per l'archiviazione, l'anonimizzazione e lo scambio di immagini mediche nel campo neuro (MB-Neuro) è fornita dall'Inselspital Berna. La piattaforma fornisce le interfacce necessarie per comunicare con altri ambienti IT sicuri e avanzati tramite varie interfacce di programmazione dell'applicazione (API). Viene utilizzato Secure Sockets Layers (SSL) con crittografia a 256 bit, che soddisfa le normative di KlinV. (Verordnung über klinische Versuche) L'art. 18 e HFV (Humanforschungsverordnung) art. 5 dell'Ordinanza svizzera sulla conservazione dei dati sanitari personali e del materiale biologico. I set di dati clinici saranno forniti in modo anonimo (corrispondendo ai dati di imaging anonimizzati) dal medico principalmente coinvolto nella gestione dei pazienti dai centri partecipanti e inseriti e archiviati in REDCap.

4. Dimensione del campione e analisi statistiche

Questo è uno studio esplorativo. I ricercatori stimano che parteciperanno circa 20-30 centri in tutto il mondo con una dimensione totale del campione stimata di 200-300 pazienti.

Le variabili categoriche saranno presentate come numeri e percentuali e le variabili continue come mediane e intervallo interquartile (IQR). L'esatto di Fisher verrà utilizzato per il test categorico e il test U di Mann-Whitney o il test di Kruskal-Wallis per variabili continue. I risultati della regressione logistica verranno visualizzati come odds ratio (OR) per la regressione semplice o OR aggiustato (aOR) per le analisi di regressione multinomiale, con i corrispondenti intervalli di confidenza (CI) al 95%. Poiché si tratta di uno studio esplorativo, non è possibile trarre conclusioni sulla significatività. Pertanto, un valore p < 0,05 verrà interpretato come una tendenza. Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando software statistico consolidato, incluso R 4.01 o successivo, Python 3.83 o successivo, Stata 16 e/o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 27.00 o successivo.