International PERForator ANeurysm Registry (PERFAN) (PERFAN)

1. Bakgrund och aktuellt forskningsläge

   Lenticulostriate och basilar perforator aneurysm är extremt sällsynta subtyper av intrakraniella aneurysm. De senaste åren har sett en ökning av deras diagnoser på grund av framsteg inom bildteknik. Deras låga incidens har dock lämnat en betydande lucka i förståelsen av deras naturhistoria, diagnostiska utvärdering, hantering och kliniska resultat. Hittills består den tillgängliga litteraturen huvudsakligen av fallrapporter eller små fallserier, med endast ett begränsat antal systematiska översikter, såsom de om lenticulostriate aneurysm (112 fall) och basilar perforator aneurysm (54 patienter).

   Den vanligaste presentationen av perforatoraneurysm är ruptur, även om obrutna aneurysm kan diagnostiseras som ett tillfälligt fynd eller som orsak till kompressionssymtom. Initial angiografi misslyckas med att identifiera cirka 30%-60% av perforatoraneurysm. Olika behandlingsmetoder har rapporterats, inklusive kirurgi och olika endovaskulära tekniker såsom lindning, embolisering med flytande embolimedel, flödesavledare och till och med elektrotrombos med en mikrostyrtråd. Alla invasiva strategier har dock inneboende periprocedurrisker som noggrant måste vägas mot den rapporterade övergripande höga andelen gynnsamma resultat hos konservativt behandlade patienter.

   Trots det växande intresset och kunskapen inom detta område saknas fortfarande ett internationellt multicenterregister som inkluderar baslinjepatientegenskaper, bilddiagnostik, uppföljningsprotokoll, behandlingsstrategier och resultat för både brutna och obrutna intrakraniella perforatoraneurysm.

2. Forskningsfrågor, hypoteser och syften

   Forskningsfrågorna i denna explorativa studie är:

   • Att genomföra en jämförande analys av kliniska egenskaper och resultat bland patienter med intrakraniell lenticulostriate och basilar perforator aneurysm som behandlas konservativt, endovaskulärt och kirurgiskt.
   • För att bedöma storleken och den exakta platsen för lenticulostriate och basilära intrakraniella perforatoraneurysm.
   • Att samla information om den specifika typen av endovaskulär behandling som används.
   • Att jämföra patienter med övervägande perimesencefalisk SAH som har ett perforatoraneurysm och de utan aneurysm.
   • Att undersöka förekomsten av spontan ocklusion i aneurysm som behandlas konservativt.
   • Att utföra en kärnlabbanalys av lenticulostriate och basilära intrakraniella perforatoraneurysm med hjälp av olika avbildningsmodaliteter, inklusive datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MRI), 2D digital subtraktionsangiografi (DSA) och 3D DSA.
   • Att granska och dokumentera observerade förändringar av lenticulostriate och basilar perforator aneurysm (t.ex. storlek) på uppföljningsavbildning.
   • Att undersöka sambandet mellan aneurysmstorlek och förekomsten av blödning.

3. Metoder

   3.1 Studiepopulation

   Detta är en internationell, multicenter, blandad-retrospektiv-prospektiv explorativ observationsstudie.

   Hittills i Schweiz deltar Inselspital, University Hospital Basel, University Hospital Lausanne, Regional Hospital of Lugano och Cantonal Hospital St. Gallen i denna studie och har fått etiskt godkännande. Sedan starten av studien i början av november 2023 har dessutom redan 15 internationella centra uttryckt sitt intresse för att delta. Fler centra över hela världen kommer att kontaktas via en distributionslista [European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT); Society of Neurointerventional Surgery (SNIS)] och inbjudna att delta. Utredarna uppskattar att cirka 20-30 centra över hela världen kommer att delta med en beräknad total provstorlek på 200-300 patienter år 2025. Analysen kommer att baseras på en undersökning (se nedan för inkluderade data) speciellt utformad för denna studie och genomförd av lokala neuroradiologer, neurologer eller neurokirurger involverade i hanteringen av intrakraniella perforatoraneurysm. Den primära behandlande läkaren kommer att granska de kliniska journalerna för patienter med intrakraniella perforatoraneurysm som behandlats konservativt, endovaskulärt eller kirurgiskt. Studieledning och koordinering samt radiologisk och statistisk analys kommer att utföras av teamet vid Inselspital, Bern, Schweiz.

   3.2 Baslinjeegenskaper, avbildningsvariabler, behandlingsvariabler och utfallsvariabler

   Data inkluderar:

   • Ålder, kön, relevanta komorbiditeter som t.ex. hypertoni, arteriovenös missbildning (AVM), Moya-Moya, initial klinisk presentation (oavsiktlig vs hemorragisk). Vid hemorragisk presentation kommer typen av blödning [SAH, perimesencefalisk subaraknoidal blödning (pmSAH), intraventrikulär blödning (IVH) eller intracerebral blödning (ICH)] att dokumenteras.
   • Typ av initial diagnostisk modalitet (CT, MRI, DSA).
   • Perforatoraneurysm identifieras vid initial diagnostisk modalitet.
   • Typ av behandling (kirurgisk vs. endovaskulär). Vid endovaskulär behandling specifik typ [coiling, n-butylcyanoakrylat (NBCA), etylenvinylalkohol (EVOH), flödesavledare, elektrokoagulering, annat].
   • För- och efterbehandling modifierad Rankin Scale (mRS).

   Kliniska endpoints inkluderar:

   • mRS 3 månader efter initial diagnos av ett intrakraniellt perforatoraneurysm
   • mRS vid senaste uppföljning (inklusive tidpunkt för senaste uppföljning efter diagnos)
   • Ruptur/återruptur av indexaneurysmet som ett resultat av en tidshändelse

   Säkerhetsslutpunkter inkluderar:

   • Död under den akuta sjukhusvistelsen
   • Död upp till 90 dagar (relaterat till indexaneurysmet)
   • Ischemisk stroke (avbildningsbaserad)
   • Periprocedurella och postprocedurella komplikationer hos patienter som genomgått endovaskulär eller kirurgisk behandling.

   Effektivitetsslutpunkt

   • För patienter som får behandling, bedömning av aneurysmocklusion efter behandling och tillgängliga uppföljningar.

   3.3 Dataöverföring och lagring (Medical-Blocks® och REDCap)

   Bilddata från alla externa deltagande center kommer att överföras säkert via och lagras på Medical-Blocks® (https://mb-neuro.medical-blocks.ch). Denna molnbaserade plattform för lagring, anonymisering och utbyte av medicinska bilder inom neuroområdet (MB-Neuro) tillhandahålls av Inselspital Bern. Plattformen tillhandahåller nödvändiga gränssnitt för att kommunicera med andra säkra och avancerade IT-miljöer via olika Application Programming Interfaces (API). Secure Sockets Layers (SSL) med 256-bitars kryptering används, vilket följer KlinVs regler. (Verordnung über klinische Versuche) Art. 18 och HFV (Humanforschungsverordnung) Art. 5 i den schweiziska förordningen om lagring av hälsorelaterade personuppgifter och biologiskt material. De kliniska datamängderna kommer att tillhandahållas på ett anonymiserat sätt (som matchar den anonymiserade bilddatan) av läkaren som primärt är involverad i patienthanteringen från de deltagande centren och förs in och lagras i REDCap.

4. Provstorlek och statistiska analyser

Detta är en explorativ studie. Utredarna uppskattar att cirka 20-30 centra över hela världen kommer att delta med en beräknad total provstorlek på 200-300 patienter.

Kategoriska variabler kommer att presenteras som siffror och procentsatser, och kontinuerliga variabler som median, interkvartilt intervall (IQR). Fishers exakta kommer att användas för kategoriska och Mann-Whitney U-test eller Kruskal-Wallis-test för kontinuerliga variabler. Logistiska regressionsresultat kommer att visas som oddskvoter (OR) för enkel regression eller justerade OR (aOR) för multinomial regressionsanalyser, med motsvarande 95 % konfidensintervall (CI). Eftersom detta är en explorativ studie går det inte att dra några slutsatser om signifikans. Därför kommer ett p-värde < 0,05 att tolkas som en trend. Alla analyser kommer att utföras med hjälp av etablerad statistikprogramvara, inklusive R 4.01 eller nyare, Python 3.83 eller nyare, Stata 16 och/eller Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 27.00 eller nyare.