Mezinárodní registr PERForator Aneurysm (PERFAN) (PERFAN)

1. Pozadí a současný stav výzkumu

   Lentikulostriátní a bazilární perforátorová aneuryzmata jsou extrémně vzácné podtypy intrakraniálních aneuryzmat. V posledních letech došlo k nárůstu jejich diagnózy díky pokroku v zobrazovací technologii. Jejich nízká incidence však zanechala významnou mezeru v chápání jejich přirozené historie, diagnostického hodnocení, léčby a klinických výsledků. Dosavadní dostupná literatura sestává převážně z kazuistik nebo malých kazuistik s pouze omezeným počtem systematických přehledů, jako jsou ty o aneuryzmatech lentikulostriátu (112 případů) a aneuryzmatech bazilárních perforátorů (54 pacientů).

   Nejčastějším projevem aneuryzmat perforátoru je ruptura, i když neruptura může být diagnostikována jako náhodný nález nebo jako příčina kompresivních příznaků. Počáteční angiografie nedokáže identifikovat přibližně 30–60 % aneuryzmat perforátoru. Byly popsány různé léčebné přístupy, včetně chirurgického zákroku a různých endovaskulárních technik, jako je navíjení, embolizace kapalnými embolizačními činidly, odchylovače toku a dokonce elektrotrombóza s mikrovodicím drátem. Všechny invazivní strategie však mají inherentní periprocedurální rizika, která musí být pečlivě zvážena oproti hlášené celkové vysoké míře příznivých výsledků u konzervativně léčených pacientů.

   Navzdory rostoucímu zájmu a znalostem v této oblasti stále chybí mezinárodní multicentrický registr, který by zahrnoval základní charakteristiky pacientů, zobrazovací metody, sledovací protokoly, léčebné strategie a výsledky u rupturovaných i nerupturovaných intrakraniálních perforátorových aneuryzmat.

2. Výzkumné otázky, hypotézy a cíle

   Výzkumné otázky této průzkumné studie jsou:

   • Provést srovnávací analýzu klinických charakteristik a výsledků u pacientů s intrakraniálním lentikulostriátním a bazilárním perforátorovým aneuryzmatem léčeným konzervativně, endovaskulárně a chirurgicky.
   • Posoudit velikost a přesnou lokalizaci lentikulostriátních a bazilárních intrakraniálních perforátorových aneuryzmat.
   • Shromáždit informace týkající se konkrétního typu použité endovaskulární léčby.
   • Porovnat pacienty s převážně perimesencefalickou SAH s aneuryzmatem perforátoru a pacienty bez aneuryzmatu.
   • Vyšetřit výskyt spontánní okluze u aneuryzmat léčených konzervativně.
   • Provést základní laboratorní analýzu lentikulostriátních a bazilárních intrakraniálních perforátorových aneuryzmat pomocí různých zobrazovacích modalit, včetně počítačové tomografie (CT), magnetické rezonance (MRI), 2D digitální subtrakční angiografie (DSA) a 3D DSA.
   • Přezkoumat a zdokumentovat pozorované změny lentikulostriátních a bazilárních perforátorových aneuryzmat (např. velikost) na následném snímkování.
   • Zkoumat souvislost mezi velikostí aneuryzmatu a výskytem krvácení.

3. Metody

   3.1 Studijní populace

   Jedná se o mezinárodní, multicentrickou, smíšenou retrospektivní prospektivní explorativní observační studii.

   Ve Švýcarsku se zatím této studie účastní Inselspital, Univerzitní nemocnice Basilej, Univerzitní nemocnice Lausanne, Regionální nemocnice v Luganu a Kantonská nemocnice St. Gallen, které získaly etické schválení. Kromě toho od zahájení studie na začátku listopadu 2023 již 15 mezinárodních center vyjádřilo svůj zájem o účast. Další centra po celém světě budou kontaktována prostřednictvím distribučního seznamu [European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT); Společnost neurointervenční chirurgie (SNIS)] a pozváni k účasti. Vyšetřovatelé odhadují, že se do roku 2025 zúčastní přibližně 20–30 center po celém světě s odhadovanou celkovou velikostí vzorku 200–300 pacientů. Analýza bude založena na průzkumu (zahrnutá data viz níže) speciálně navrženém pro tuto studii a dokončeném místními neuroradiology, neurology nebo neurochirurgy zapojenými do léčby aneuryzmat intrakraniálních perforátorů. Primární ošetřující lékař zkontroluje klinické záznamy pacientů s aneuryzmatem intrakraniálního perforátoru léčených konzervativně, endovaskulárně nebo chirurgicky. Vedení studie a koordinace, stejně jako radiologická a statistická analýza bude provedena týmem v Inselspital, Bern, Švýcarsko.

   3.2 Základní charakteristiky, zobrazovací proměnné, léčebné proměnné a výsledné proměnné

   Údaje zahrnují:

   • Věk, pohlaví, relevantní komorbidity jako např. hypertenze, arteriovenózní malformace (AVM), Moya-Moya, počáteční klinický obraz (náhodné vs. hemoragické). V případě hemoragické prezentace bude dokumentován typ krvácení [SAH, perimesencefalické subarachnoidální krvácení (pmSAH), intraventrikulární krvácení (IVH) nebo intracerebrální krvácení (ICH)].
   • Typ vstupní diagnostické modality (CT, MRI, DSA).
   • Perforátorové aneuryzma identifikované při počáteční diagnostické modalitě.
   • Typ léčby (chirurgická vs. endovaskulární). V případě endovaskulární léčby specifický typ [coiling, n-butylkyanoakrylát (NBCA), etylenvinylalkohol (EVOH), průtokový diverter, elektrokoagulace, jiné].
   • Modifikovaná Rankinova škála (mRS) před a po léčbě.

   Mezi klinické koncové body patří:

   • mRS za 3 měsíce po počáteční diagnóze aneuryzmatu intrakraniálního perforátoru
   • mRS při poslední kontrole (včetně časového bodu poslední kontroly po diagnóze)
   • Ruptura/reruptura aneuryzmatu indexu jako výsledek časové události

   Mezi bezpečnostní koncové body patří:

   • Smrt během akutního pobytu v nemocnici
   • Smrt do 90 dnů (v souvislosti s aneuryzmatem indexu)
   • Ischemická cévní mozková příhoda (na základě zobrazení)
   • Periprocedurální a postprocedurální komplikace u pacientů podrobených endovaskulární nebo chirurgické léčbě.

   Koncový bod účinnosti

   • U pacientů, kteří jsou léčeni, posouzení okluze aneuryzmatu po léčbě a dostupné kontroly.

   3.3 Přenos a ukládání dat (Medical-Blocks® a REDCap)

   Obrazová data ze všech externích zúčastněných center budou bezpečně přenášena a uložena na Medical-Blocks® (https://mb-neuro.medical-blocks.ch). Tuto cloudovou platformu pro ukládání, anonymizaci a výměnu lékařských snímků v oblasti neuronů (MB-Neuro) poskytuje Inselspital Bern. Platforma poskytuje nezbytná rozhraní pro komunikaci s dalšími bezpečnými a pokročilými IT prostředími prostřednictvím různých aplikačních programovacích rozhraní (API). Je použito Secure Sockets Layers (SSL) s 256bitovým šifrováním, které vyhovuje předpisům KlinV. (Verordnung über klinische Versuche) Čl. 18 a HFV (Humanforschungsverordnung) Čl. 5 švýcarského nařízení o uchovávání osobních údajů souvisejících se zdravím a biologických materiálů. Klinické datové soubory budou poskytovány anonymně (odpovídajícím anonymizovaným zobrazovacím datům) lékařem primárně zapojeným do správy pacientů ze zúčastněných center a budou vloženy a uloženy v REDCap.

4. Velikost vzorku a statistické analýzy

Toto je průzkumná studie. Vyšetřovatelé odhadují, že se zúčastní přibližně 20–30 center po celém světě s odhadovanou celkovou velikostí vzorku 200–300 pacientů.

Kategoriální proměnné budou prezentovány jako čísla a procenta a spojité proměnné jako mediány, mezikvartilní rozsah (IQR). Fisherův exakt bude použit pro kategoriální a Mann-Whitney U test nebo Kruskal-Wallisův test pro spojité proměnné. Výsledky logistické regrese budou zobrazeny jako poměry šancí (OR) pro jednoduchou regresi nebo upravené OR (aOR) pro multinomiální regresní analýzy s odpovídajícími 95% intervaly spolehlivosti (CI). Protože se jedná o průzkumnou studii, nelze vyvozovat žádné závěry o významnosti. Proto bude p-hodnota < 0,05 interpretována jako trend. Všechny analýzy budou prováděny pomocí zavedeného statistického softwaru, včetně R 4.01 nebo novějšího, Pythonu 3.83 nebo novějšího, Stata 16 a/nebo Statistického balíčku pro společenské vědy (SPSS) 27.00 nebo novějšího.