El Registro Internacional de Aneurismas PERForator (PERFAN) (PERFAN)

1. Antecedentes y estado actual de la investigación

   Los aneurismas lenticuloestriados y perforantes basilares son subtipos extremadamente raros de aneurismas intracraneales. En los últimos años se ha visto un aumento en su diagnóstico debido a los avances en la tecnología de imágenes. Sin embargo, su baja incidencia ha dejado una brecha significativa en la comprensión de su historia natural, evaluación diagnóstica, manejo y resultados clínicos. Hasta la fecha, la literatura disponible consiste principalmente en informes de casos o series pequeñas de casos, con solo un número limitado de revisiones sistemáticas, como las de aneurismas lenticuloestriados (112 casos) y aneurismas perforantes basilares (54 pacientes).

   La presentación más común de los aneurismas de las perforantes es la rotura, aunque los aneurismas no rotos pueden diagnosticarse como un hallazgo incidental o como causa de síntomas compresivos. La angiografía inicial no logra identificar aproximadamente entre el 30% y el 60% de los aneurismas perforantes. Se han informado varios enfoques de tratamiento, incluida la cirugía y diversas técnicas endovasculares, como enrollamiento, embolización con agentes embólicos líquidos, desviadores de flujo e incluso electrotrombosis con un microguía. Sin embargo, todas las estrategias invasivas tienen riesgos periprocedimiento inherentes que deben sopesarse cuidadosamente frente a la alta tasa general informada de resultados favorables en pacientes tratados de forma conservadora.

   A pesar del creciente interés y conocimiento en este campo, todavía falta un registro multicéntrico internacional que incluya características iniciales de los pacientes, imágenes, protocolos de seguimiento, estrategias de tratamiento y resultados para aneurismas perforantes intracraneales rotos y no rotos.

2. Preguntas, hipótesis y objetivos de la investigación.

   Las preguntas de investigación de este estudio exploratorio son:

   • Realizar un análisis comparativo de las características clínicas y los resultados entre pacientes con aneurismas lenticuloestriados intracraneales y perforantes basilares tratados de forma conservadora, endovascular y quirúrgica.
   • Evaluar el tamaño y la localización exacta de los aneurismas perforantes intracraneales lenticuloestriados y basilares.
   • Recopilar información sobre el tipo específico de tratamiento endovascular empleado.
   • Comparar pacientes con HSA predominantemente perimesencefálica que alberga un aneurisma de perforantes y aquellos sin aneurisma.
   • Investigar la aparición de oclusión espontánea en aneurismas tratados de forma conservadora.
   • Realizar un análisis de laboratorio central de aneurismas perforantes intracraneales lenticuloestriados y basilares utilizando diferentes modalidades de imágenes, que incluyen tomografía computarizada (CT), imágenes por resonancia magnética (MRI), angiografía por sustracción digital 2D (DSA) y DSA 3D.
   • Revisar y documentar los cambios observados en los aneurismas perforantes lenticuloestriados y basilares (p. ej. tamaño) en las imágenes de seguimiento.
   • Examinar la asociación entre el tamaño del aneurisma y la incidencia de sangrado.

3. Métodos

   3.1 Población de estudio

   Se trata de un estudio observacional exploratorio internacional, multicéntrico, mixto, retrospectivo-prospectivo.

   Hasta el momento, en Suiza participan en este estudio el Inselspital, el Hospital Universitario de Basilea, el Hospital Universitario de Lausana, el Hospital Regional de Lugano y el Hospital Cantonal de St. Gallen, que han recibido la aprobación ética. Además, desde el inicio del estudio a principios de noviembre de 2023, ya 15 centros internacionales han manifestado su interés en participar. Se contactará con más centros en todo el mundo a través de una lista de distribución [Sociedad Europea de Terapia Neurológica Mínimamente Invasiva (ESMINT); Sociedad de Cirugía Neurointervencionista (SNIS) e invitado a participar. Los investigadores estiman que participarán aproximadamente entre 20 y 30 centros en todo el mundo con un tamaño de muestra total estimado de 200 a 300 pacientes para 2025. El análisis se basará en una encuesta (consulte los datos incluidos a continuación) diseñada específicamente para este estudio y completada por neurorradiólogos, neurólogos o neurocirujanos locales involucrados en el tratamiento de los aneurismas perforantes intracraneales. El médico tratante primario revisará los registros clínicos de pacientes con aneurismas perforantes intracraneales tratados de forma conservadora, endovascular o quirúrgica. El equipo del Inselspital de Berna, Suiza, realizará la dirección y coordinación del estudio, así como el análisis radiológico y estadístico.

   3.2 Características iniciales, variables de imagen, variables de tratamiento y variables de resultado

   Los datos incluyen:

   • Edad, sexo, comorbilidades relevantes como, por ejemplo, hipertensión, malformación arteriovenosa (MAV), Moya-Moya, presentación clínica inicial (incidental vs. hemorrágica). En caso de presentación hemorrágica, se documentará el tipo de sangrado [HSA, hemorragia subaracnoidea perimesencefálica (pmSAH), hemorragia intraventricular (HIV) o hemorragia intracerebral (ICH)].
   • Tipo de modalidad diagnóstica inicial (TC, RM, DSA).
   • Aneurisma perforante identificado en la modalidad de diagnóstico inicial.
   • Tipo de tratamiento (quirúrgico versus endovascular). En caso de tratamiento endovascular de tipo específico [espiral, cianoacrilato de n-butilo (NBCA), alcohol etilenvinílico (EVOH), desviador de flujo, electrocoagulación, otros].
   • Escala de Rankin modificada (mRS) previa y posterior al tratamiento.

   Los criterios de valoración clínicos incluyen:

   • mRS a los 3 meses del diagnóstico inicial de un aneurisma perforante intracraneal
   • mRS en el último seguimiento (incluido el momento del último seguimiento después del diagnóstico)
   • Ruptura/nueva rotura del aneurisma índice como resultado de un evento temporal

   Los puntos finales de seguridad incluyen:

   • Muerte durante la estancia hospitalaria aguda
   • Muerte hasta 90 días (relacionada con el aneurisma índice)
   • Accidente cerebrovascular isquémico (basado en imágenes)
   • Complicaciones periprocedimiento y posprocedimiento en pacientes sometidos a tratamiento endovascular o quirúrgico.

   Criterio de valoración de eficacia

   • Para pacientes que reciben tratamiento, evaluación de la oclusión del aneurisma después del tratamiento y seguimientos disponibles.

   3.3 Transferencia y almacenamiento de datos (Medical-Blocks® y REDCap)

   Los datos de imágenes de todos los centros externos participantes se transferirán y almacenarán de forma segura a través de Medical-Blocks® (https://mb-neuro.medical-blocks.ch). Esta plataforma basada en la nube para el almacenamiento, anonimización e intercambio de imágenes médicas en el campo neurológico (MB-Neuro) es proporcionada por el Inselspital Bern. La plataforma proporciona las interfaces necesarias para comunicarse con otros entornos de TI seguros y avanzados a través de varias interfaces de programación de aplicaciones (API). Se utiliza Secure Sockets Layers (SSL) con cifrado de 256 bits, que cumple con la normativa de KlinV. (Verordnung über klinische Versuche) Art. 18 y HFV (Humanforschungsverordnung) art. 5 de la Ordenanza suiza sobre el almacenamiento de datos personales y materiales biológicos relacionados con la salud. Los conjuntos de datos clínicos serán proporcionados de forma anónima (que coincidan con los datos de imágenes anonimizados) por el médico involucrado principalmente en el manejo de pacientes de los centros participantes y los ingresarán y almacenarán en REDCap.

4. Tamaño de la muestra y análisis estadísticos.

Este es un estudio exploratorio. Los investigadores estiman que participarán aproximadamente entre 20 y 30 centros en todo el mundo con un tamaño de muestra total estimado de 200 a 300 pacientes.

Las variables categóricas se presentarán como números y porcentajes, y las variables continuas como medianas, rango intercuartil (RIC). Se utilizará el exacto de Fisher para categóricas y la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis para variables continuas. Los resultados de la regresión logística se mostrarán como odds ratio (OR) para regresión simple o OR ajustado (aOR) para análisis de regresión multinomial, con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95 %. Como se trata de un estudio exploratorio, no se pueden sacar conclusiones sobre la importancia. Por lo tanto, un valor de p < 0,05 se interpretará como una tendencia. Todos los análisis se realizarán utilizando software estadístico establecido, incluido R 4.01 o posterior, Python 3.83 o posterior, Stata 16 y/o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 27.00 o posterior.