Tratamento combinado de antiplaquetários e anticoagulantes após ensaio de lise de AVC isquêmico (CATALIST) (CATALIST)

CRITÉRIO DE INCLUSÃO:

1. Diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo com início planejado de tPA intravenoso. O AVC isquêmico agudo é definido como um déficit neurológico mensurável de início súbito, presumivelmente secundário à isquemia cerebral focal. O início do AVC será definido como a última vez que o paciente estava sem o novo déficit clínico. Se o AVC tiver começado durante o sono, o início do AVC será registrado como a última vez que o paciente esteve na linha de base.
2. Déficit neurológico incapacitante atribuível ao AVC isquêmico agudo.
3. NIHSS menor ou igual a 21 para AVCs do hemisfério esquerdo, NIHSS menor ou igual a 16 para os demais.
4. Idade 18-85 anos, inclusive.

5. Peso corporal superior a 50 kg.

   Somente para Braço de RM:

6. Rastreamento MRI diagnóstico de isquemia cerebral focal correspondente aos déficits clínicos. A avaliação por ressonância magnética deve envolver imagem ponderada por difusão ecoplanar, angiografia por ressonância magnética (ARM) e perfusão por ressonância magnética. Uma ARM de aparência normal com déficit de perfusão apropriado é elegível. Uma estenose ou oclusão aparente na ARM com perfusão distal aparentemente normal não será elegível. MRA de baixa qualidade ou não interpretável não tornará o paciente inelegível. Os pacientes que têm uma imagem ponderada por difusão (DWI) de aparência normal são elegíveis.
7. Evidência de imagem ponderada por perfusão (PWI) MRI ou um defeito de perfusão correspondente à síndrome do AVC agudo. O PWI será avaliado por imagens de tempo de trânsito médio relativo (MTT) obtidas antes do início da terapia com tPA.

CRITÉRIO DE EXCLUSÃO:

1. Participação atual em outro estudo com um medicamento ou dispositivo em investigação, participação anterior no presente estudo ou participação planejada em outro ensaio terapêutico, antes da avaliação final (dia 30) neste ensaio.
2. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea, mesmo se a tomografia computadorizada ou ressonância magnética for negativa para hemorragia.
3. Evidência de infarto agudo do miocárdio definido como tendo pelo menos duas das três características a seguir: 1) Dor torácica sugestiva de isquemia cardíaca; 2) Achados eletrocardiográficos de elevação do segmento ST superior a 0,2 milivolts (mV) em 2 derivações contíguas, bloqueio de ramo esquerdo de início recente, depressão do segmento ST ou inversão da onda T; 3) Troponina I elevada.
4. Pericardite Aguda.
5. Mulheres sabidamente grávidas, lactantes ou com teste de gravidez positivo ou indeterminado.
6. Pacientes que recusariam transfusões de sangue se clinicamente indicado.
7. Déficit neurológico que levou a estupor ou coma (escore do nível de consciência [item I a] do NIHSS maior ou igual a 2).
8. Alta suspeita clínica de embolia séptica.
9. AVC menor com déficit não incapacitante ou sintomas neurológicos que melhoram rapidamente.
10. NIHSS basal maior que 21 para AVC do hemisfério esquerdo ou maior que 16 para outros.
11. Evidência de HIC aguda ou crônica por TC ou RM de crânio.
12. Evidência de TC ou RM de causa não vascular para os sintomas neurológicos.
13. Sinais de efeito de massa causando deslocamento das estruturas da linha média na TC ou RM.
14. Hipertensão persistente com PA sistólica maior que 185 mmHg ou PA diastólica maior que 110 mmHg (média de 3 leituras consecutivas do manguito do braço em 20-30 minutos), não controlada por terapia anti-hipertensiva ou requerendo nitroprussiato para controle.
15. Necessidade antecipada de cirurgia de grande porte dentro de 72 horas após o início dos medicamentos do estudo, como endarterectomia carotídea ou reparo de fratura de quadril.
16. Qualquer cirurgia intracraniana, cirurgia intraespinhal ou traumatismo craniano grave (qualquer traumatismo craniano que exija hospitalização) nos últimos 3 meses.
17. AVC nos últimos 3 meses.
18. História do ICH a qualquer momento no passado.
19. Grande trauma no momento do acidente vascular cerebral, como uma fratura de quadril.
20. Glicemia superior a 200 miligramas por diluente (mg/dl).
21. Presença ou história de neoplasia intracraniana (exceto pequenos meningiomas) ou malformação arteriovenosa.
22. Aneurisma intracraniano, a menos que tratado cirurgicamente ou endovascularmente há mais de 3 meses.
23. Convulsão no início do AVC.
24. Hemorragia interna ativa.
25. Hemorragia grave (requerendo transfusão, cirurgia ou hospitalização) nos últimos 21 dias.
26. Cirurgia de grande porte, trauma grave, punção lombar, punção arterial em local não compressível ou biópsia de órgão parenquimatoso nos últimos 14 dias. Os principais procedimentos cirúrgicos incluem, entre outros: cirurgia torácica ou abdominopélvica de grande porte, neurocirurgia, cirurgia de membros de grande porte, endarterectomia carotídea ou outra cirurgia vascular e transplante de órgãos. Para procedimentos não listados, o cirurgião operacional deve ser consultado para avaliar o risco.
27. História presumida ou documentada de vasculite.
28. Sangramento sistêmico conhecido ou distúrbio plaquetário, por exemplo, doença de von Willebrand, hemofilia, púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), púrpura trombocitopênica trombótica (TTP), outros.
29. História de trombocitopenia induzida por heparina.
30. Contagem de plaquetas inferior a 100.000 células/microlitro.

31. Coagulopatia congênita ou adquirida (por exemplo, secundária a anticoagulantes) causando um dos seguintes:

    1. Prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) maior que 2 segundos acima do limite superior do normal para o laboratório local, exceto se devido à deficiência isolada do fator doze (XII).
    2. Razão normalizada internacional (INR) maior ou igual a 1,4. Os pacientes que recebem varfarina antes da entrada são elegíveis, desde que o INR seja inferior a 1,4 e a varfarina possa ser descontinuada com segurança por pelo menos 48 horas.
32. Expectativa de vida inferior a 3 meses.
33. Outra doença grave, por exemplo, insuficiência hepática, cardíaca ou renal grave; infarto agudo do miocárdio; ou doença complexa que pode confundir a avaliação do tratamento.
34. Insuficiência renal grave: Creatinina sérica superior a 4,0 mg/dL ou dependência de diálise renal.
35. Aspartato aminotransferase (AST) ou Alanina transaminase (ALT) superior a 3 vezes o limite superior do normal para o laboratório local.
36. Tratamento do AVC qualificado com qualquer trombolítico, antitrombótico ou inibidor de glicoproteína (GPIIbIIIa) fora deste protocolo.
37. Qualquer administração de um medicamento trombolítico nos 7 dias anteriores.
38. Tratamento do AVC qualificado com heparina intravenosa, a menos que o prolongamento do aPTT não seja superior a 2 segundos acima do limite superior do normal para o laboratório local antes do início do medicamento do estudo.
39. Tratamento do AVC qualificado com heparina ou heparinóide de baixo peso molecular.
40. Hipersensibilidade conhecida a alteplase, aspirina, tinzaparina, eptifibatida, heparina, sulfitos, álcool benzílico ou produtos suínos.
41. Anticoagulação (evidenciada por INR, aPTT ou contagem de plaquetas anormais) causada por terapia com ervas.

42. História conhecida de uso de álcool ou drogas ilícitas (p. antes da administração do medicamento do estudo)

    APENAS PARA braço sem ressonância magnética (itens 43-44):

43. Alterações isquêmicas na TC de triagem de mais de aproximadamente um terço do território da artéria cerebral média por avaliação qualitativa.

44. Pacientes que foram excluídos por triagem de ressonância magnética, exceto para exclusões item 45 (contra-indicação para ressonância magnética) e item 46 (PWI não foi obtido ou não pode ser interpretado) e item 51 (ressonância magnética não pode ser obtida porque colocaria o paciente fora do tempo de 3 horas janela para tPA).

    Somente para braço de ressonância magnética (itens 45-51):

45. Contra-indicação para ressonância magnética.
46. PWI não obtido ou não interpretável.
47. Nenhum defeito de MTT correspondendo a déficit agudo de AVC.
48. Hiperintensidade DWI por satélite com hiperintensidade correspondente na imagem ponderada em T2 ou FLAIR em um território vascular diferente do índice de acidente vascular cerebral
49. Anormalidade DWI maior que aproximadamente um terço do território da artéria cerebral média por avaliação qualitativa.
50. Evidência de múltiplos micro-hemorragias na RM gradiente eco (GRE).
51. O paciente tem contraindicação ao agente de contraste gadolínio: reação adversa prévia ao gadolínio ou taxa de filtração glomerular (TFG) estimada inferior a 60 mililitros por minuto (mL/min).