Tratamiento combinado antiplaquetario y anticoagulante después de un ensayo de lisis de accidente cerebrovascular isquémico (CATALIST) (CATALIST)

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

1. Diagnóstico de ictus isquémico agudo con inicio planificado de tPA intravenoso. El accidente cerebrovascular isquémico agudo se define como un déficit neurológico medible de inicio repentino, presuntamente secundario a isquemia cerebral focal. El inicio del ictus se definirá como la última vez que se supo que el paciente estuvo sin el nuevo déficit clínico. Si el accidente cerebrovascular comenzó durante el sueño, el inicio del accidente cerebrovascular se registrará como la última vez que se supo que el paciente estaba en la línea de base.
2. Déficit neurológico incapacitante atribuible al ictus isquémico agudo.
3. NIHSS menor o igual a 21 para accidentes cerebrovasculares del hemisferio izquierdo, NIHSS menor o igual a 16 para otros.
4. Edad 18-85 años, inclusive.

5. Peso corporal superior a 50 kg.

   Solo para brazo de resonancia magnética:

6. Resonancia magnética de detección diagnóstica de isquemia cerebral focal correspondiente a los déficits clínicos. La evaluación por resonancia magnética debe incluir imágenes ponderadas por difusión ecoplanar, angiografía por resonancia magnética (ARM) y perfusión por resonancia magnética. Una MRA de apariencia normal con un déficit de perfusión apropiado es elegible. No será elegible una estenosis u oclusión aparente en la ARM con perfusión de aspecto normal en la parte distal. La MRA de mala calidad o no interpretable no hará que el paciente no sea elegible. Los pacientes que tienen una imagen ponderada por difusión (DWI) de apariencia normal son elegibles.
7. Evidencia en la resonancia magnética con imagen ponderada por perfusión (PWI) o un defecto de perfusión correspondiente al síndrome de accidente cerebrovascular agudo. El PWI se evaluará mediante imágenes de tiempo de tránsito medio relativo (MTT) obtenidas antes del inicio de la terapia con tPA.

CRITERIO DE EXCLUSIÓN:

1. Participación actual en otro estudio con un fármaco o dispositivo en investigación, participación previa en el presente estudio o participación planificada en otro ensayo terapéutico, antes de la evaluación final (día 30) en este ensayo.
2. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso si la tomografía computarizada o la resonancia magnética son negativas para hemorragia.
3. Evidencia de infarto agudo de miocardio definido por tener al menos dos de las siguientes tres características: 1) dolor torácico sugestivo de isquemia cardíaca; 2) hallazgos electrocardiográficos de elevación del ST de más de 0,2 milivoltios (mV) en 2 derivaciones contiguas, bloqueo de rama izquierda del haz de His de nueva aparición, depresión del segmento ST o inversión de la onda T; 3) Troponina I elevada.
4. Pericarditis aguda.
5. Mujeres que se sabe que están embarazadas, amamantando o que tienen una prueba de embarazo positiva o indeterminada.
6. Pacientes que rechazarían transfusiones de sangre si estuvieran médicamente indicadas.
7. Déficit neurológico que ha conducido a estupor o coma (puntuación NIHSS nivel de conciencia [ítem I a] mayor o igual a 2).
8. Alta sospecha clínica de embolia séptica.
9. Accidente cerebrovascular menor con déficit no incapacitante o síntomas neurológicos que mejoran rápidamente.
10. NIHSS basal superior a 21 para accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo o superior a 16 para otros.
11. Evidencia de HIC aguda o crónica por TC o RM de la cabeza.
12. Evidencia de CT o MRI de causa no vascular para los síntomas neurológicos.
13. Signos de efecto de masa que provocan el desplazamiento de las estructuras de la línea media en la TC o la RM.
14. Hipertensión persistente con PA sistólica superior a 185 mmHg o PA diastólica superior a 110 mmHg (media de 3 lecturas consecutivas del manguito durante 20-30 minutos), no controlada con tratamiento antihipertensivo o que requiere nitroprusiato para su control.
15. Necesidad anticipada de cirugía mayor dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los medicamentos del estudio, como una endarterectomía carotídea o una reparación de fractura de cadera.
16. Cualquier cirugía intracraneal, cirugía intraespinal o traumatismo craneoencefálico grave (cualquier lesión en la cabeza que haya requerido hospitalización) en los últimos 3 meses.
17. Accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses.
18. Historia del PCI en cualquier momento del pasado.
19. Trauma importante en el momento del accidente cerebrovascular, como una fractura de cadera.
20. Glucosa en sangre superior a 200 miligramos por diluyente (mg/dl).
21. Presencia o antecedentes de neoplasia intracraneal (excepto meningiomas pequeños) o malformación arteriovenosa.
22. Aneurisma intracraneal, a menos que haya sido tratado quirúrgicamente o endovascularmente más de 3 meses antes.
23. Convulsión al inicio del ictus.
24. Hemorragia interna activa.
25. Hemorragia mayor (que requiere transfusión, cirugía u hospitalización) en los últimos 21 días.
26. Cirugía mayor, traumatismo grave, punción lumbar, punción arterial en sitio no compresible o biopsia de órgano parenquimatoso en los últimos 14 días. Los procedimientos quirúrgicos mayores incluyen, entre otros, los siguientes: cirugía torácica o abdominopélvica mayor, neurocirugía, cirugía mayor de extremidades, endarterectomía carotídea u otra cirugía vascular y trasplante de órganos. Para los procedimientos no incluidos en la lista, se debe consultar al cirujano operador para evaluar el riesgo.
27. Antecedentes presuntos o documentados de vasculitis.
28. Sangrado sistémico conocido o trastorno plaquetario, por ejemplo, enfermedad de von Willebrand, hemofilia, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), otros.
29. Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
30. Recuento de plaquetas inferior a 100.000 células/microlitro.

31. Coagulopatía congénita o adquirida (por ejemplo, secundaria a anticoagulantes) que causa cualquiera de los siguientes:

    1. Prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) superior a 2 segundos por encima del límite superior normal para el laboratorio local, excepto si se debe a una deficiencia aislada del factor doce (XII).
    2. Razón internacional normalizada (INR) mayor o igual a 1.4. Los pacientes que reciben warfarina antes de ingresar son elegibles siempre que el INR sea inferior a 1,4 y la warfarina se pueda suspender de manera segura durante al menos 48 horas.
32. Esperanza de vida inferior a 3 meses.
33. Otra enfermedad grave, por ejemplo, insuficiencia hepática, cardíaca o renal grave; infarto agudo del miocardio; o enfermedad compleja que puede confundir la evaluación del tratamiento.
34. Insuficiencia renal grave: creatinina sérica superior a 4,0 mg/dl o dependencia de diálisis renal.
35. Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina transaminasa (ALT) más de 3 veces el límite superior normal para el laboratorio local.
36. Tratamiento del accidente cerebrovascular calificador con cualquier trombolítico, antitrombótico o inhibidor de glicoproteínas (GPIIbIIIa) fuera de este protocolo.
37. Cualquier administración de un fármaco trombolítico en los 7 días anteriores.
38. Tratamiento del accidente cerebrovascular calificador con heparina intravenosa a menos que la prolongación del TTPa no supere los 2 segundos por encima del límite superior normal para el laboratorio local antes del inicio del fármaco del estudio.
39. Tratamiento del ictus calificador con una heparina o heparinoide de bajo peso molecular.
40. Hipersensibilidad conocida a alteplasa, aspirina, tinzaparina, eptifibatida, heparina, sulfitos, alcohol bencílico o productos derivados del cerdo.
41. Anticoagulación (evidenciada por INR anormal, aPTT o recuento de plaquetas) causada por la terapia a base de hierbas.

42. Antecedentes conocidos de consumo de alcohol o drogas ilícitas (p. antes de la administración del fármaco del estudio)

    PARA brazo que no es de IRM únicamente (elementos 43-44):

43. Cambios isquémicos en la TC de detección de más de aproximadamente un tercio del territorio de la arteria cerebral media mediante evaluación cualitativa.

44. Pacientes que fueron excluidos por resonancia magnética de detección, excepto por el ítem de exclusiones 45 (contraindicación para la resonancia magnética) y el ítem 46 (PWI no se obtuvo o no se puede interpretar) y el ítem 51 (RM no obtenible porque habría puesto al paciente fuera del tiempo de 3 horas ventana para tPA).

    PARA brazo MRI solamente (elementos 45-51):

45. Contraindicación para la resonancia magnética.
46. PWI no obtenido o no interpretable.
47. Sin defecto de MTT correspondiente a déficit agudo de ictus.
48. Hiperintensidad de DWI satelital con hiperintensidad correspondiente en imagen potenciada en T2 o FLAIR en un territorio vascular diferente al accidente cerebrovascular índice
49. Anomalía DWI más grande que aproximadamente un tercio del territorio de la arteria cerebral media por evaluación cualitativa.
50. Evidencia de múltiples microhemorragias en la resonancia magnética con eco de gradiente (GRE).
51. El paciente tiene una contraindicación para el agente de contraste de gadolinio: reacción adversa previa al gadolinio o tasa de filtración glomerular estimada (TFG) inferior a 60 mililitros por minuto (mL/min).