Responsividade à Histamina na Síndrome de McCune-Albright

Os objetivos deste estudo são determinar se:

1. Os pacientes com síndrome de McCune-Albright diferem dos controles não afetados na resposta de pápula e exacerbação à histamina e codeína.
2. A pele afetada difere da pele não afetada na resposta de pápulas e erupções à histamina e à codeína.
3. Os níveis de IgE e IL-4 em pacientes com MAS diferem dos controles normais.

Objetivos Específicos:

1. Compare a resposta da pele de pacientes com MAS a controles normais usando testes cutâneos padrão de histamina e codeína.
2. Compare a resposta do teste cutâneo em pacientes com SAM com padrões conhecidos para teste cutâneo. Compare a resposta ao teste cutâneo de histamina e codeína na pele afetada (café com leite) do paciente com MAS com a pele não afetada (normal).
3. Comparar os níveis de IgE e IL-4 em pacientes com SAM para controles.

Fundo:

A síndrome de McCune-Albright (MAS) é uma doença genética caracterizada pela ativação constitutiva das proteínas Gαs envolvidas na enzima adenilil ciclase. Sabe-se agora que a doença é causada por uma mutação genética, geralmente uma substituição de histadina ou cisteína por arginina no aminoácido 201 na proteína Gαs. Adenilil ciclase, com sua formação de AMP cíclico (cAMP), funciona como um segundo mensageiro para muitos eventos celulares e hormonais. Clinicamente, a SAM é caracterizada classicamente por puberdade precoce, marcas cutâneas café-com-leite e lesões ósseas denominadas displasia fibrosa poliostótica. Outras condições que representam hiperatividade da adenilato ciclase acoplada ao receptor incluem hipertireoidismo decorrente da ativação do receptor de TSH, hipercortisolismo (ativação do receptor de CRH e ACTH), acromegalia (ativação do receptor de GHRH), entre outras. A heterozigosidade clínica dos indivíduos afetados é explicada pelo mosaicismo da mutação.

O receptor de histamina H2 também é acoplado à proteína Gαs. A liberação de histamina dos mastócitos é a principal responsável pela reação de hipersensibilidade imediata na pele. Observações clínicas de nossos pacientes com MAS sugerem maior responsividade à histamina. Especulamos que isso resulta da regulação positiva de Gαs acoplado ao receptor H2. Em nossos pacientes identificados, isso se manifestou como asma, urticária crônica, dermatografismo, hipersensibilidade de contato, reações a medicamentos, úlceras, bem como reações anafiláticas a frutos do mar, corantes e látex. Aproximadamente 75% dos nossos pacientes com SAM apresentam uma ou mais das reações acima mencionadas. Anafilaxia ocorreu em três pacientes separados.

A interleucina-4 (IL-4) também é liberada pelas células imunes em resposta à histamina. Esta resposta de citocina é mediada pela ativação do receptor H2 e ativação de Gαs. A IL-4 é necessária para a função e produção de IgE, outro importante mediador das reações de hipersensibilidade. Dois de nossos pacientes com MAS com sintomas alérgicos também demonstraram níveis de IgE acentuadamente elevados.

A codeína é um agente muito eficaz em causar a liberação de histamina dos mastócitos e é comumente usada em adição à histamina. Planejamos usar a codeína, bem como o teste cutâneo de histamina para avaliar a resposta da histamina. A comparação das respostas à codeína entre os pacientes com MAS e os controles não afetados será feita. A idade e o sexo não exercem grandes efeitos sobre a responsividade à histamina. Apenas lactentes e adultos com mais de 50 anos de idade apresentaram diminuição da capacidade de resposta em comparação com outras faixas etárias. Observou-se que os ciclos menstruais em mulheres causam ligeira variação com aumento da reatividade dérmica em torno da ovulação e menor reatividade durante a menstruação. Como a maioria das meninas com McCune-Albright tem menstruação irregular, será difícil sincronizar o teste cutâneo com o ciclo menstrual. Portanto, registraremos a data da última menstruação para cada paciente do sexo feminino e controle.

A responsividade excessiva à histamina não foi uma associação relatada do complexo MAS. Mesmo que haja dados disponíveis, pode-se prever que pacientes com MAS correm risco de resposta vigorosa à histamina, porque a histamina age via Gαs.

Design de estudo:

Este será um estudo controlado de centro único de resposta à histamina em crianças com MAS em comparação com indivíduos não afetados. Nenhum medicamento/dispositivo/agente biológico experimental será empregado.

Critérios de Seleção de Assunto:

1. Tamanho esperado da amostra: 10 pacientes McCune-Albright e 20 controles.
2. Os pacientes serão recrutados para o estudo durante as visitas clínicas de endocrinologia. A maioria dos pacientes com SAM é vista pelo menos a cada 6 meses. Famílias de pacientes com SAM tendem a ser medicamente sofisticadas, pois a SAM pode ser uma doença grave, crônica e multissistêmica. Estimamos que pelo menos 80% dos nossos 13-14 pacientes conhecidos consentirão em participar. Um grupo de controle também será recrutado.

3. Critérios de inclusão: Crianças com MAS variando de bebês a adultos jovens. O diagnóstico de SAM será feito de forma clínica. O exame de sangue não é útil nessa condição, pois as células progenitoras da medula óssea com a mutação Gαs apresentam uma desvantagem de sobrevivência. Todos os pacientes são quimeras mistas, pois essa mutação é letal se ocorrer em células germinativas. Os pacientes que exibem dois ou mais dos seguintes achados clínicos se enquadram no diagnóstico de SAM:

   1. Puberdade precoce independente de GnRH
   2. Displasia fibrosa poliostótica
   3. Pontos café com leite com bordas da Costa do Maine e respeito pela linha média.
   4. Hipertireoidismo não autoimune. Dez controles também serão recrutados de familiares de pacientes com MAS sem alergias conhecidas. Um grupo de controle adicional de dez indivíduos não aparentados, também sem alergias conhecidas, será recrutado da Clínica Endócrina para comparação.

4. Critério de exclusão:

   1. Qualquer paciente ou controle de MAS que não tenha ou não possa interromper nenhum regime domiciliar de anti-histamínicos ou glicocorticóides (incluindo esteróides inalados) pelo menos sete dias antes do teste cutâneo.
   2. Qualquer paciente MAS ou controle em uso de antidepressivos tricíclicos dentro de duas semanas antes do teste cutâneo.

Grupos de estudo:

Nenhum tratamento específico está sendo investigado neste estudo.

Observações/Medições:

Os pacientes serão solicitados a interromper quaisquer regimes caseiros usuais de anti-histamínicos e/ou glicocorticoides por sete dias antes do teste cutâneo. Primeiro, cada participante passará por uma única coleta de sangue para obter os níveis de IgE e IL-4. Utilizaremos kits ELISA disponíveis comercialmente para IL-4 humana. Publicamos extensivamente usando métodos ELISA. Os níveis quantitativos de IgE serão realizados em nosso laboratório.

Crianças com MAS e controles serão submetidas a procedimentos padrão de teste cutâneo de picada de alfinete com diluições de histamina, codeína e uma solução de controle salina para avaliar a resposta de erupção cutânea e exacerbação para avaliar objetivamente a hipersensibilidade e/ou capacidade de resposta. O teste cutâneo envolve especificamente colocar uma gota de solução de histamina na superfície da pele. Uma agulha é então penetrada suavemente na epiderme. O mesmo procedimento será usado para codeína e solução salina. Os testes serão espaçados pelo menos 2 cm entre si para evitar reações falsas. O teste incluirá dois locais padrão para teste de pele, ou seja, braço e costas, para todos os participantes. Uma área de pele com formação café-com-leite e sua contraparte de pele normal serão testadas nos pacientes com SAM. Os controles normais serão submetidos a testes cutâneos em uma área correspondente. O teste será realizado na Clínica de Alergia por um bolsista ou assistente treinado em alergia. As respostas de pápulas e erupções cutâneas serão documentadas 20 minutos após a administração dos testes cutâneos. A resposta da pápula e da erupção será delineada com tinta e a imagem será transferida para uma fita transparente hipoalergênica e colocada em uma folha de coleta de dados para medição. Os diâmetros de eritema mais longos e ortogonais são medidos e somados. A soma dos diâmetros das pápulas será determinada de maneira semelhante. Estudos anteriores mostraram que uma resposta padrão de pápula e erupção produz uma soma de 7,0 cm ± 1,25 cm.

Após a conclusão do teste, os participantes receberão uma dose de anti-histamínico (Zyrtec) e loção tópica de calamina para alfinetar as áreas de picadas para diminuir a irritação. Haverá monitoramento cuidadoso para hipersensibilidade extrema ou anafilaxia, como é o padrão de cuidado usual ao testar crianças para alergias. No entanto, as reações alérgicas sistêmicas clássicas são causadas por alérgenos proteicos. Como a histamina e a codeína não são compostos protéicos, não é de se esperar uma reação alérgica sistêmica. Uma caneta de epinefrina estará disponível para uso se tal reação incomum ocorrer.

Significado:

Atualmente, não há literatura afirmando que crianças com síndrome de McCune-Albright apresentem uma resposta aumentada à histamina. Se este estudo mostrar que os pacientes com MAS realmente têm maior capacidade de resposta à histamina, o risco de reações alérgicas graves pode ser antecipado. Eventos que ameaçam a vida podem ser potencialmente evitados fazendo com que os pacientes com MAS carreguem canetas de epinefrina e/ou tratando esses pacientes com anti-histamínicos.

Análise de energia:

Um relatório publicado de respostas padrão de pápulas e erupções à histamina demonstra que a soma do diâmetro mais longo (A) e ortogonal (B) (determinado pelo ponto médio de A, rotulado como X) [Σ = A+B] diâmetro da pápula e da erupção a resposta à histamina foi de 7,0 cm ± 1,25 cm. (média ± S.D.) Assumindo que os pacientes McCune-Albright exibirão uma resposta média de pápula e erupção 50% maior em diâmetro em comparação com os controles e usando um nível alfa de 0,05; o teste de 10 pacientes fornecerá um poder de 84% para detectar diferenças entre pacientes e controles.