Reakcja histaminowa w zespole McCune-Albrighta

Celem tego badania jest ustalenie, czy:

1. Pacjenci z zespołem McCune-Albrighta różnią się od zdrowych osób kontrolnych bąblem i reakcją na histaminę i kodeinę.
2. Dotknięta skóra będzie różnić się od skóry zdrowej bąblem i reakcją na histaminę i kodeinę.
3. Poziomy IgE i IL-4 u pacjentów z MAS różnią się od normalnych kontroli.

Cele szczegółowe:

1. Porównaj reakcję skóry pacjentów z MAS z normalnymi kontrolami, stosując standardowe testy skórne z histaminą i kodeiną.
2. Porównaj wyniki testów skórnych u pacjentów z MAS ze znanymi standardami testów skórnych. Porównaj odpowiedź na testy skórne z histaminą i kodeiną na skórze pacjenta z MAS dotkniętej chorobą (café-au-lait) ze skórą zdrową (normalną).
3. Porównaj poziomy IgE i IL-4 u pacjentów z MAS z grupą kontrolną.

Tło:

Zespół McCune-Albrighta (MAS) jest chorobą genetyczną charakteryzującą się konstytutywną aktywacją białek Gαs biorących udział w enzymie cyklazy adenylowej. Obecnie wiadomo, że choroba jest spowodowana mutacją genetyczną, zwykle polegającą na zastąpieniu argininy histadyną lub cysteiną w aminokwasie 201 w białku Gαs. Cyklaza adenylowa, wraz z tworzeniem cyklicznego AMP (cAMP), działa jako drugi przekaźnik dla wielu zdarzeń komórkowych i hormonalnych. Klinicznie MAS charakteryzuje się klasycznie przedwczesnym dojrzewaniem płciowym, znamionami na skórze typu cafe-au-lait i zmianami kostnymi określanymi jako poliostotyczna dysplazja włóknista. Inne stany, które reprezentują nadaktywność cyklazy adenylanowej sprzężonej z receptorem, obejmują między innymi nadczynność tarczycy wynikającą z aktywacji receptora TSH, hiperkortyzolizm (aktywacja receptorów CRH i ACTH), akromegalię (aktywacja receptora GHRH). Heterozygotyczność kliniczną osób dotkniętych chorobą tłumaczy się mozaicyzmem mutacji.

Receptor histaminowy H2 jest również sprzężony z białkiem Gαs. Uwalnianie histaminy z komórek tucznych odpowiada przede wszystkim za natychmiastową reakcję nadwrażliwości skóry. Obserwacje kliniczne naszych pacjentów z MAS wskazują na zwiększoną reaktywność na histaminę. Spekulujemy, że wynika to z regulacji w górę Gαs sprzężonej z receptorem H2. U naszych zidentyfikowanych pacjentów objawiało się to astmą, przewlekłą pokrzywką, dermatografizmem, nadwrażliwością kontaktową, reakcjami na leki, wrzodami, a także reakcjami anafilaktycznymi na owoce morza, barwniki i lateks. Około 75% naszych pacjentów z MAS wykazuje jedną lub więcej z wyżej wymienionych reakcji. Anafilaksja wystąpiła u trzech różnych pacjentów.

Interleukina-4 (IL-4) jest również uwalniana z komórek odpornościowych w odpowiedzi na histaminę. W tej odpowiedzi cytokinowej pośredniczy aktywacja receptora H2 i aktywacja Gαs. IL-4 jest niezbędna do funkcjonowania i produkcji IgE, innego ważnego mediatora reakcji nadwrażliwości. Dwóch naszych pacjentów z MAS z objawami alergii dodatkowo wykazało znacznie podwyższone poziomy IgE.

Kodeina jest bardzo skutecznym środkiem powodującym uwalnianie histaminy z komórek tucznych i jest powszechnie stosowana jako dodatek do histaminy. Planujemy zastosować testy skórne z kodeiną i histaminą w celu oceny odpowiedzi histaminowej. Dokonane zostanie porównanie odpowiedzi na kodeinę między pacjentami z MAS a kontrolami nie dotkniętymi chorobą. Wiek i płeć nie wywierają większego wpływu na reakcję histaminową. Tylko niemowlęta i dorośli w wieku powyżej 50 lat zauważono, że mają zmniejszoną reaktywność w porównaniu z innymi grupami wiekowymi. Zaobserwowano, że cykle menstruacyjne u kobiet powodują niewielkie wahania ze zwiększoną reaktywnością skóry wokół owulacji i niższą reaktywnością podczas miesiączki. Ponieważ większość dziewcząt z zespołem McCune-Albright ma nieregularne miesiączki, trudno będzie dopasować testy skórne do cyklu miesiączkowego. Dlatego zapiszemy datę ostatniej miesiączki dla każdej pacjentki i grupy kontrolnej.

Nadmierna reaktywność histaminy nie została zgłoszona jako związek zespołu MAS. Chociaż dostępne są dane, można przewidywać, że pacjenci z MAS są narażeni na ryzyko silnej odpowiedzi histaminowej, ponieważ histamina działa poprzez Gαs.

Projekt badania:

Będzie to kontrolowane w jednym ośrodku badanie odpowiedzi histaminowej u dzieci z MAS w porównaniu z osobami zdrowymi. Żaden badany lek/urządzenie/środek biologiczny nie zostanie zastosowany.

Kryteria wyboru przedmiotu:

1. Oczekiwana wielkość próby: 10 pacjentów metodą McCune-Albright i 20 osób kontrolnych.
2. Pacjenci będą rekrutowani do badania podczas wizyt w poradni endokrynologicznej. Większość pacjentów z MAS odwiedza przynajmniej raz na 6 miesięcy. Rodziny pacjentów z MAS wydają się być medycznie wyrafinowane, ponieważ MAS może być ciężką, przewlekłą chorobą wieloukładową. Szacujemy, że co najmniej 80% z naszych 13-14 znanych pacjentów zgodzi się na udział. Zrekrutowana zostanie również grupa kontrolna.

3. Kryteria włączenia: Dzieci z MAS, od małych dzieci do młodych dorosłych. Rozpoznanie MAS zostanie postawione na podstawie danych klinicznych. Badanie krwi nie jest pomocne w tym stanie, ponieważ komórki progenitorowe szpiku kostnego z mutacją Gαs wykazują wadę przeżycia. Wszyscy pacjenci są mieszanymi chimerami, ponieważ ta mutacja jest śmiertelna, jeśli występuje w komórkach linii zarodkowej. Pacjenci, u których występują co najmniej dwa z następujących objawów klinicznych, pasują do rozpoznania MAS:

   1. Przedwczesne dojrzewanie niezależne od GnRH
   2. Poliostotyczna dysplazja włóknista
   3. Miejsca Café-au-lait z granicami wybrzeża Maine i szacunkiem dla linii środkowej.
   4. Nieautoimmunologiczna nadczynność tarczycy. Dziesięć osób z grupy kontrolnej zostanie również zwerbowanych spośród członków rodzin pacjentów z MAS bez znanych alergii. Dodatkowa grupa kontrolna dziesięciu niespokrewnionych pacjentów, również bez znanych alergii, zostanie zrekrutowana z Kliniki Endokrynologicznej dla porównania.

4. Kryteria wyłączenia:

   1. Każdy pacjent lub grupa kontrolna z MAS, który nie przerwał lub nie może przerwać żadnego domowego leczenia lekami przeciwhistaminowymi lub glikokortykosteroidami (w tym sterydami wziewnymi) co najmniej siedem dni przed wykonaniem testów skórnych.
   2. Każdy pacjent z MAS lub grupa kontrolna przyjmująca trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w ciągu dwóch tygodni przed wykonaniem testów skórnych.

Grupy badawcze:

W tym badaniu nie badano żadnego konkretnego leczenia.

Obserwacje/pomiary:

Pacjenci zostaną poproszeni o przerwanie wszelkich zwykłych domowych schematów przyjmowania leków przeciwhistaminowych i/lub glikokortykosteroidów na siedem dni przed wykonaniem testów skórnych. Najpierw każdy uczestnik zostanie poddany pojedynczemu pobraniu krwi w celu uzyskania poziomu IgE i IL-4. Wykorzystamy dostępne w handlu zestawy ELISA dla ludzkiej IL-4. Opublikowaliśmy obszernie przy użyciu metod ELISA. Ilościowe poziomy IgE zostaną wykonane w naszym laboratorium.

Dzieci z MAS i grupy kontrolne zostaną poddane standardowym procedurom testów skórnych poprzez nakłucie szpilką z rozcieńczeniami histaminy, kodeiny i kontrolnym roztworem soli fizjologicznej w celu oceny odpowiedzi na bąble skórne i zaostrzenie w celu obiektywnej oceny nadwrażliwości i/lub reakcji. Testy skórne polegają w szczególności na umieszczeniu kropli roztworu histaminy na powierzchni skóry. Następnie igła delikatnie wnika w naskórek. Ta sama procedura zostanie zastosowana w przypadku kodeiny i soli fizjologicznej. Testy będą oddalone od siebie o co najmniej 2 cm, aby uniknąć fałszywych reakcji. Testy obejmą dwa standardowe miejsca do testowania skóry, tj. ramię i plecy, dla wszystkich uczestników. Na pacjentach z MAS przebadany zostanie obszar skóry z formacją cafe-au-lait i jego odpowiednik w skórze normalnej. Normalne kontrole zostaną poddane testom skórnym na dopasowanym obszarze. Test zostanie przeprowadzony w Poradni Alergologicznej przez przeszkolonego alergologa lub osobę towarzyszącą. Reakcje w postaci bąbli i zaostrzeń zostaną udokumentowane 20 minut po przeprowadzeniu testów skórnych. Reakcja bąbla i zaczerwienienia zostanie zarysowana tuszem, a obraz zostanie przeniesiony na hipoalergiczną przezroczystą taśmę i umieszczony na arkuszu zbierania danych do pomiaru. Mierzy się i sumuje najdłuższe i prostopadłe średnice rumienia. W podobny sposób wyznaczona zostanie suma średnic bąbli. Wcześniejsze badania wykazały, że standardowa reakcja bąbla i zaczerwienienia daje sumę 7,0 cm ± 1,25 cm.

Po zakończeniu testów uczestnicy otrzymają dawkę środka przeciwhistaminowego (Zyrtec) i miejscowego balsamu kalaminowego w miejsca nakłuć szpilkami, aby zmniejszyć podrażnienie. Będzie uważne monitorowanie pod kątem skrajnej nadwrażliwości lub anafilaksji, tak jak to jest w zwykłym standardzie opieki podczas testowania dzieci pod kątem alergii. Jednak klasyczne ogólnoustrojowe reakcje alergiczne są wywoływane przez alergeny białkowe. Ponieważ histamina i kodeina nie są związkami białkowymi, nie należy spodziewać się ogólnoustrojowej reakcji alergicznej. Pióro z epinefryną będzie pod ręką do użycia, jeśli wystąpi taka nietypowa reakcja.

Znaczenie:

Obecnie nie ma piśmiennictwa stwierdzającego, że dzieci z zespołem McCune-Albrighta wykazują zwiększoną reaktywność na histaminę. Jeśli to badanie wykaże, że pacjenci z MAS rzeczywiście mają zwiększoną reaktywność na histaminę, można przewidzieć ryzyko ciężkich reakcji alergicznych. Zdarzeniom zagrażającym życiu można potencjalnie zapobiec, nosząc przy sobie wstrzykiwacze epinefryny u pacjentów z MAS i/lub podając tym pacjentom leki przeciwhistaminowe.

Analiza mocy:

Opublikowany raport na temat standardowych odpowiedzi bąbla i zaczerwienienia na histaminę pokazuje, że suma najdłuższej (A) i ortogonalnej (B) (określonej przez punkt środkowy A, oznaczony jako X) [Σ =A+B] średnicy bąbla i zaczerwienienia odpowiedź na histaminę wynosiła 7,0 cm ± 1,25 cm. (średnia ± SD) Zakładając, że pacjenci z metodą McCune-Albright wykażą średnią reakcję bąbla i zaostrzenia o 50% większą średnicę w porównaniu z grupą kontrolną i stosując poziom alfa równy 0,05; badanie 10 pacjentów zapewni 84% moc wykrywania różnic między pacjentami a grupą kontrolną.