Histaminová odezva u McCune-Albrightova syndromu

Cílem této studie je zjistit, zda:

1. Pacienti s McCune-Albrightovým syndromem se liší od nepostižených kontrolních skupin v odezvě pupínků a vzplanutí na histamin a kodein.
2. Postižená kůže se bude lišit od nepostižené kůže v odezvě na histamin a kodein.
3. Hladiny IgE a IL-4 u pacientů s MAS se liší od normálních kontrol.

Konkrétní cíle:

1. Porovnejte kožní reakci pacientů s MAS s normálními kontrolami pomocí standardního histaminového a kodeinového kožního testování.
2. Porovnejte odezvu kožních testů u pacientů s MAS se známými standardy pro kožní testy. Porovnejte odezvu na histaminové a kodeinové kožní testy u postižené kůže (café-au-lait) pacienta s MAS a nepostižené (normální) kůže.
3. Porovnejte hladiny IgE a IL-4 u pacientů s MAS s kontrolami.

Pozadí:

McCune-Albrightův syndrom (MAS) je genetická porucha charakterizovaná konstitutivní aktivací proteinů Gas zapojených do enzymu adenylylcyklázy. Nyní je známo, že toto onemocnění je způsobeno genetickou mutací, obvykle substitucí histadinu nebo cysteinu za arginin v aminokyselině 201 v proteinu Gas. Adenylylcykláza se svou tvorbou cyklického AMP (cAMP) funguje jako druhý posel pro mnoho buněčných a hormonálních dějů. Klinicky je MAS charakterizována klasicky předčasnou pubertou, kožními znaky café-au-lait a kostními lézemi nazývanými polyostotická fibrózní dysplazie. Mezi další stavy, které představují nadměrnou aktivitu adenylátcyklázy spřažené s receptorem, patří mimo jiné hypertyreóza vyplývající z aktivace receptoru TSH, hyperkortizolismus (aktivace receptorů CRH a ACTH), akromegalie (aktivace receptoru GHRH). Klinická heterozygotnost postižených jedinců se vysvětluje mozaikovitostí mutace.

H2 histaminový receptor je také spojen s proteinem Gas. Uvolňování histaminu z žírných buněk je primárně zodpovědné za okamžitou hypersenzitivní reakci v kůži. Klinická pozorování našich pacientů s MAS naznačují zvýšenou citlivost na histamin. Předpokládáme, že je to důsledkem upregulace Gas spojeného s H2 receptorem. U námi identifikovaných pacientů se to projevilo jako astma, chronická kopřivka, dermatografie, kontaktní přecitlivělost, lékové reakce, vředy a také anafylaktické reakce na mořské plody, barviva a latex. Přibližně 75 % našich pacientů s MAS vykazuje jednu nebo více z výše uvedených reakcí. Anafylaxe se vyskytla u tří samostatných pacientů.

Interleukin-4 (IL-4) je také uvolňován z imunitních buněk v reakci na histamin. Tato cytokinová odpověď je zprostředkována aktivací H2 receptoru a aktivací Gas. IL-4 je nezbytný pro funkci a produkci IgE, dalšího důležitého mediátoru reakcí přecitlivělosti. Dva z našich pacientů s MAS s příznaky alergie navíc vykazovali výrazně zvýšené hladiny IgE.

Kodein je velmi účinná látka způsobující uvolňování histaminu z žírných buněk a běžně se používá vedle histaminu. K hodnocení histaminové odpovědi plánujeme použít kodein a histaminové kožní testy. Bude provedeno srovnání kodeinových odpovědí mezi pacienty s MAS a nepostiženými kontrolami. Věk a pohlaví nemají zásadní vliv na histaminovou odezvu. Pouze u kojenců a dospělých ve věku nad 50 let bylo zaznamenáno, že mají sníženou schopnost reagovat ve srovnání s jinými věkovými skupinami. Bylo zjištěno, že menstruační cykly u žen způsobují mírné variace se zvýšenou dermální reaktivitou kolem ovulace a nižší reaktivitou během menstruace. Protože většina dívek s McCune-Albright má nepravidelnou menstruaci, bude obtížné načasovat kožní testy s menstruačním cyklem. Proto u každé pacientky a kontroly zaznamenáme datum poslední menstruace.

Nadměrná citlivost na histamin nebyla hlášena jako spojení komplexu MAS. I když jsou k dispozici údaje, lze předpokládat, že pacienti s MAS budou vystaveni riziku silné histaminové odpovědi, protože histamin působí prostřednictvím Gαs.

Studovat design:

Půjde o kontrolovanou studii odezvy na histamin u dětí s MAS v jediném centru ve srovnání s nepostiženými subjekty. Nebude použit žádný zkoumaný lék/přístroj/biologická látka.

Kritéria pro výběr předmětu:

1. Očekávaná velikost vzorku: 10 pacientů McCune-Albright a 20 kontrol.
2. Pacienti budou do studie přijímáni během návštěv endokrinologické kliniky. Většina pacientů s MAS je sledována alespoň každých 6 měsíců. Rodiny pacientů s MAS bývají medicínsky sofistikované, protože MAS může být závažné, chronické, multisystémové onemocnění. Odhadujeme, že alespoň 80 % z našich 13–14 známých pacientů bude souhlasit s účastí. Bude také přijata kontrolní skupina.

3. Kritéria pro zařazení: Děti s MAS od batolat po mladé dospělé. Diagnóza MAS bude provedena na klinickém základě. Krevní testy nejsou v tomto stavu užitečné, protože progenitorové buňky kostní dřeně s Gas mutací vykazují nevýhodu v přežití. Všichni pacienti jsou smíšené chiméry, protože tato mutace je smrtelná, pokud se vyskytuje v zárodečných buňkách. Pacienti, kteří vykazují dva nebo více z následujících klinických nálezů, odpovídají diagnóze MAS:

   1. GnRH nezávislá předčasná puberta
   2. Polyostotická fibrózní dysplazie
   3. Café-au-lait spoty s hranicemi Coast of Maine a respektem ke střední čáře.
   4. Neautoimunitní hypertyreóza. Deset kontrol bude také vybráno z rodinných příslušníků pacientů s MAS bez známých alergií. Pro srovnání bude z Endokrinní kliniky přijata další kontrolní skupina deseti nepříbuzných subjektů, rovněž bez známých alergií.

4. Kritéria vyloučení:

   1. Jakýkoli pacient nebo kontrola s MAS, který nevysadil nebo nemůže vysadit žádné domácí režimy antihistaminik nebo glukokortikoidů (včetně inhalačních steroidů) alespoň sedm dní před kožním testováním.
   2. Jakýkoli pacient s MAS nebo kontrola na tricyklických antidepresivech během dvou týdnů před kožním testováním.

Studijní skupiny:

V této studii není zkoumána žádná specifická léčba.

Pozorování/měření:

Pacienti budou požádáni, aby na sedm dní před kožním testováním přestali užívat jakékoli obvyklé domácí režimy antihistaminik a/nebo glukokortikoidů. Nejprve každý účastník podstoupí jeden odběr krve, aby se získaly hladiny IgE a IL-4. Použijeme komerčně dostupné soupravy ELISA pro lidský IL-4. Rozsáhle jsme publikovali pomocí metod ELISA. Kvantitativní hladiny IgE budou provedeny v naší laboratoři.

Děti s MAS a kontrolními skupinami podstoupí standardní kožní testovací postupy s ředěním histaminu, kodeinu a fyziologického roztoku, aby se vyhodnotila reakce na kožní pupínky a vzplanutí za účelem objektivního posouzení přecitlivělosti a/nebo citlivosti. Testování kůže konkrétně zahrnuje umístění kapky roztoku histaminu na povrch kůže. Jehla se pak jemně proniká do epidermis. Stejný postup bude použit pro kodein a fyziologický roztok. Testy budou od sebe vzdáleny alespoň 2 cm, aby se zabránilo falešným reakcím. Testování bude zahrnovat dvě standardní místa pro testování kůže, tj. paže a záda, pro všechny účastníky. Na pacientech s MAS bude testována oblast kůže s tvorbou café-au-lait a její normální kožní protějšek. Normální kontroly budou podrobeny kožnímu testování v odpovídající oblasti. Testování bude provedeno v Alergologické klinice vyškoleným alergikem nebo ošetřujícím lékařem. Reakce na vřídky a vzplanutí budou dokumentovány 20 minut po provedení kožních testů. Odezva praskliny a vzplanutí bude vyznačena inkoustem a snímek bude přenesen na hypoalergenní průhlednou pásku a umístěn na sběrný list dat pro měření. Změří se a sečtou nejdelší a ortogonální průměry erytému. Součet průměrů pupenů bude určen podobným způsobem. Předchozí studie ukázaly, že standardní odezva na praskliny a vzplanutí poskytuje součet 7,0 cm ± 1,25 cm.

Po dokončení testování pak účastníkům bude podána dávka antihistaminika (Zyrtec) a lokální kalamínové mléko na píchání do oblastí, aby se snížilo podráždění. Při testování dětí na alergie se bude pečlivě monitorovat extrémní přecitlivělost nebo anafylaxe, jak je běžným standardem péče. Klasické systémové alergické reakce jsou však způsobeny proteinovými alergeny. Protože histamin a kodein nejsou proteinové sloučeniny, nelze očekávat systémovou alergickou reakci. Pokud dojde k takové neobvyklé reakci, bude po ruce epinefrinové pero.

Význam:

V současné době neexistuje žádná literatura, která by uváděla, že děti s McCune-Albright syndromem vykazují zvýšenou citlivost na histamin. Pokud tato studie ukáže, že pacienti s MAS skutečně mají zvýšenou citlivost na histamin, lze očekávat riziko závažných alergických reakcí. Život ohrožující události by mohly být potenciálně odvráceny tím, že pacienti s MAS nosí epinefrinové pero a/nebo léčbou těchto pacientů antihistaminiky.

Analýza výkonu:

Zveřejněná zpráva o standardních reakcích na histamin v podobě šrámů a vzplanutí ukazuje, že součet nejdelšího (A) a ortogonálního (B) (určeného středem A, označeného X) [Σ =A+B] průměru šrámu a vzplanutí odpověď na histamin byla 7,0 cm ± 1,25 cm. (průměr ± standardní odchylka) Za předpokladu, že pacienti McCune-Albright budou vykazovat průměrnou odezvu na pupínky a vzplanutí o 50 % větší v průměru ve srovnání s kontrolami a při použití hladiny alfa 0,05; testování 10 pacientů poskytne 84% schopnost detekovat rozdíly mezi pacienty a kontrolami.