Tratamento da insônia em pacientes com doença de Parkinson: um estudo de eszopiclona controlado por placebo em vários locais

Introdução e justificativa A doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum nos EUA, afetando quase 1 milhão de americanos. Até 82% dos indivíduos residentes na comunidade com DP queixam-se de distúrbios do sono, geralmente fragmentação do sono. Essa dificuldade na manutenção do sono é acompanhada de diminuição do tempo total de sono e aumento do número de despertares e vigílias após o sono. As interações entre a DP e o sono são complicadas e muitos pacientes com DP com insônia apresentam distúrbios do sono concomitantes, como Distúrbio Comportamental do Sono REM (RBD), Movimentos Periódicos dos Membros do Sono (PLMS) e Distúrbios Respiratórios do Sono (SDB). No entanto, a maioria dos pacientes parece ter insônia, que é um sintoma integral da DP, em vez de estar relacionada a distúrbios específicos do sono. Dificuldades de sono em pacientes com DP são preditores independentes e importantes de má qualidade de vida. Além disso, os distúrbios do sono contribuem para a sonolência diurna excessiva (SDE) e mau funcionamento diurno, bem como para a redução do entusiasmo dos pacientes para eventos diários e prejuízo na qualidade de vida de seus cuidadores cônjuges7. Há, portanto, uma variedade de razões para abordarmos os problemas de sono em pacientes com DP.

Apesar da alta prevalência de problemas de sono e seu impacto na vida desses indivíduos, até recentemente havia poucas pesquisas voltadas para o problema. Embora os pesquisadores tenham começado a descrever a fenomenologia e a epidemiologia do sono na DP, existem poucos estudos de tratamento dos quais a comunidade clínica possa obter orientação. Apesar dessa falta de orientação clínica baseada em evidências, pesquisas comunitárias indicam que até 40% dos pacientes com DP estão tomando pílulas para dormir.3 Dados publicados em 1999 indicam que os dois hipnóticos mais usados ​​na prática geral foram a trazodona e o zolpidem. Dados mais recentes continuam mostrando que a trazodona é prescrita ainda com mais frequência do que o zolpidem. Recentemente, concluímos uma pesquisa com 50 especialistas em doença de Parkinson e descobrimos que os hipnóticos mais usados ​​eram o zolpidem e a trazodona. É digno de nota também que esses especialistas estimaram que 40% de seus pacientes com DP estavam usando medicamentos para dormir.

Temos então o seguinte problema clínico no tratamento de pacientes com DP. A insônia é muito comum e está fortemente associada a uma variedade de resultados adversos, mas não há dados controlados que possam orientar a abordagem do tratamento desses indivíduos. No entanto, os médicos parecem estar usando vários hipnóticos, principalmente zolpidem e trazodona, nenhum dos quais foi avaliado na DP ou para uso a longo prazo.

Objetivos

Testar a segurança e eficácia da eszopiclona no tratamento da insônia em pacientes com doença de Parkinson

Hipótese

A eszopiclona resultará em melhora significativamente maior do que o placebo no tempo total de sono relatado pelo paciente (diários) em pacientes com DP em um teste de seis semanas.

Desenho e duração do estudo

Este será um estudo multi-local, duplo-cego, controlado por placebo, com dois braços, grupo paralelo, ensaio de dose fixa que durará 6 semanas. Setenta pacientes em quatro locais (30 no local do PI e um total de 40 pacientes em três locais externos) serão igualmente randomizados para eszopiclona ou placebo.

A triagem preliminar será realizada por telefone. Os critérios de inclusão e exclusão estão listados abaixo. Aqueles indivíduos que parecem apropriados serão agendados para uma visita de triagem pessoal e assinarão o consentimento informado. Na visita de triagem, serão preenchidos um histórico detalhado do sono, médico e psiquiátrico e uma variedade de formulários demográficos de histórico (consulte a Programação de eventos - Apêndice A).

Os indivíduos que atenderem a todos os critérios de entrada serão agendados para uma polissonografia no final de um período de linha de base de duas semanas, durante o qual manterão diários de sono-vigília. Aqueles que atendem aos critérios para insônia recebem avaliações polissonográficas durante a noite para rastrear distúrbios primários do sono como Distúrbio Comportamental do Sono REM (RBD), Movimentos Periódicos dos Membros do Sono (PLMS) e Distúrbios Respiratórios do Sono (SBD). Para minimizar o custo, planejamos obter uma ou duas noites de avaliação PSG basal, dependendo da quantidade de tempo total de sono observado na primeira noite de registro. Pacientes que apresentarem 4 horas ou mais de sono total, incluindo pelo menos 30 min de sono REM total, receberão apenas uma noite de avaliação PSG. Esses valores foram selecionados como a quantidade mínima necessária de sono para avaliação de distúrbios do sono concomitantes. Os pacientes que não atenderem a esses critérios na primeira noite, ou cujos resultados forem ambíguos, receberão uma segunda noite de avaliação inicial. Os critérios de exclusão serão aplicados a ambas as noites. Se não houver sono suficiente em nenhuma das noites, o paciente será excluído.

A avaliação polissonográfica será realizada usando procedimentos polissonográficos noturnos padrão. Isso consiste em 2 derivações eletroencefalográficas (EEG) monopolares (C3-A2 e O1-A2), 2 eletro-oculogramas monopolares (EOG), eletromiogramas (EMG) bipolares submentonianos (queixo) e tibiais direito e esquerdo (perna) e eletrocardiograma ( ECG). O fluxo de ar respiratório será monitorado por meio do uso de um termopar (Pro-Tech Services, Inc.), colocado no nariz e na boca. O esforço respiratório será medido por pletismografia usando sensores piezoelétricos (Pro-Tech Services, Inc.) O ronco será registrado por meio do uso de um sensor de ronco (Pro-Tech Services, Inc.). A saturação arterial de oxigênio será medida com uma sonda de dedo e oxímetro de pulso (Nonin). Todos os indivíduos serão filmados durante a avaliação PSG para fornecer informações posicionais e comportamentais em relação ao seu episódio de sono. Todos os parâmetros do sono serão coletados simultaneamente por um sistema de aquisição computadorizado (REMbrandt, Medcare Diagnostics). O sono será pontuado em períodos de 30 segundos de acordo com os critérios padrão de Rechtschaffen e Kales.

Aqueles que atendem aos critérios de entrada serão então designados igualmente aleatoriamente para receber tratamento com eszopiclona ou placebo por 6 semanas. Ambos os grupos receberão pílulas de aparência igual para serem tomadas todas as noites. A dosagem no estudo será fixada e estratificada por idade: aqueles com menos de 65 anos receberão 3 mg de eszopiclona ou placebo correspondente à noite; aqueles com 65 anos ou mais receberão 2 mg de eszopiclona ou placebo à noite.

Os pacientes terão visitas na tela, um contato telefônico provisório para revisar os diários do sono, PSG, linha de base e semanas 2, 4 e 6, nas quais a medicação será monitorada e a ingestão de pílulas, a resposta terapêutica e os eventos adversos serão revisados. Os procedimentos realizados em cada visita estão listados no Apêndice A. Todos os grupos registrarão diários de sono-vigília durante a fase de triagem de 2 semanas e nas primeiras seis semanas do estudo.

Os pacientes serão solicitados, mas não serão obrigados a fornecer um cuidador que preencherá os questionários na visita de triagem e na visita da semana 6.

Os pacientes que terminarem prematuramente ou que continuarem no estudo até o final interromperão a medicação e continuarão a registrar os diários por uma semana, quando retornarão para a consulta final.