Bilirrubinometria transcutânea em recém-nascidos saudáveis ​​a termo e a termo

Introdução/objetivos: À medida que a concentração de bilirrubina no soro aumenta, ela se deposita na pele e tecidos subcutâneos, produzindo o sinal físico de icterícia.1 Existe uma relação bem estabelecida entre a concentração sérica de bilirrubina total (STB) e a intensidade da icterícia em neonatos.2 Mas a variação na percepção de cores pelo olho humano, as diferenças na pigmentação da pele neonatal e a variação tanto na intensidade quanto na cor da luz disponível afetam a capacidade de um indivíduo estimar o STB apenas por avaliação clínica.3-10 A bilirrubina transcutânea (TcB) medida por espectrofotometria tem correlação positiva e linear com STB e, portanto, é uma ferramenta de triagem útil para medir icterícia clinicamente significativa.11-14 Dispositivos mais novos, como o BiliCheck®, podem até mesmo corrigir o efeito da pigmentação da pele na medição de TcB e, portanto, são relatados como tendo uma concordância mais próxima com o STB.15-17 A Academia Americana de Pediatria, em suas diretrizes sobre o manejo da hiperbilirrubinemia em neonatos de termo e quase-termo, adverte contra confiar na avaliação clínica da gravidade da icterícia.18 Portanto, a coleta de sangue para medição de STB é necessária em uma proporção significativa de recém-nascidos saudáveis ​​clinicamente ictéricos. Em comparação com a avaliação clínica, acredita-se que TcB seja uma estimativa mais precisa e objetiva de STB, seu uso pode diminuir a necessidade de coleta de sangue para medir STB. Análises observacionais e retrospectivas estimaram que o uso rotineiro de bilirrubinometria Tc para avaliação de icterícia resulta em redução de 34% a 80% na necessidade de coleta de sangue para medição de STB.19-21 O objetivo deste ensaio clínico randomizado foi determinar se o uso rotineiro de bilirrubinometria transcutânea diminui a necessidade de coleta de sangue para confirmação de STB em recém-nascidos saudáveis ​​a termo e quase a termo? Além disso, também avaliamos a correlação e concordância de TcB e CaB com STB medido.

Metodologia: O estudo foi conduzido como um ensaio clínico randomizado em um hospital terciário. Neonatos nascidos com 35 ou mais semanas completas de gestação eram elegíveis para inscrição se desenvolvessem icterícia clínica de 25 a 168 horas de vida. Foram excluídos neonatos com doença hemolítica Rh, aqueles que precisaram de internação em UTIN por mais de 24 horas, com malformação congênita maior ou que receberam fototerapia. O estudo foi realizado de 1º de novembro de 2006 a 7 de julho de 2007, exceto no mês de março de 2007, quando o investigador principal não estava destacado na área de serviço clínico.

Um livro de registro foi mantido nas áreas de parto do hospital para identificar neonatos nascidos com 35 ou mais semanas de gestação. A gestação foi atribuída com base na ultrassonografia do primeiro trimestre. Em caso de indisponibilidade do laudo ultrassonográfico, a gestação foi atribuída pela data da última menstruação e confirmada pelo Expanded New Ballard Score22 em até 24 horas de idade. Depois de receber o consentimento informado por escrito dos pais, os recém-nascidos identificados foram avaliados a cada 8-12 h para icterícia clínica. Na identificação de icterícia clínica, o investigador principal atribuiu um nível clinicamente avaliado de bilirrubina (CaB). Esta avaliação foi realizada em uma sala adequadamente iluminada. A pele foi branqueada por pressão digital, revelando a cor subjacente da pele e tecido subcutâneo em cinco zonas dérmicas (conforme descrito por Kramer). Tanto a extensão quanto a intensidade da descoloração amarelada foram usadas para atribuir o CaB. Cada avaliação clínica foi imediatamente seguida pela medição transcutânea de bilirrubina (TcB). TcB foi a média de cinco medições sequenciais na testa obtidas usando BiliCheck® (SpectRx Inc, Norcross, GA). A avaliação clínica sempre precedeu a medição transcutânea para evitar que o investigador principal fosse influenciado pelo valor de TcB.

Realizamos um estudo piloto em nossa unidade e descobrimos que 15% dos neonatos (≥35 semanas de gestação) realizam coleta de sangue para dosagem de STB na primeira semana de vida (dados não publicados). O tamanho da amostra para uma redução relativa de 40% na necessidade de coleta de sangue (redução absoluta (de 15% para 9%), com poder de 80% e significância bilateral de 5% foi de 492 avaliações em cada grupo.

Pelo método de alocação aleatória, CaB ou TcB foi usado para decidir a necessidade de amostragem de sangue para medir STB. A necessidade de amostragem de sangue foi definida como presente se a bilirrubina avaliada pelo método alocado excedesse 80% do limite específico para idade para fototerapia de acordo com as diretrizes da Academia Americana de Pediatria de 2004.7 O STB foi medido usando espectrometria de feixe duplo (Gineveri, Itália). Recém-nascidos com alta antes de completar 72 horas de idade foram levados ao hospital para avaliação de icterícia 24-72 horas após a alta, conforme recomendações da AAP. Até três avaliações realizadas com pelo menos 12 horas de intervalo em um recém-nascido podem ser incluídas no estudo. Essas avaliações repetitivas foram randomizadas de forma independente, independentemente da designação anterior. A sequência aleatória foi gerada em blocos de tamanho fixo de seis cada usando um gerador de números aleatórios baseado na web. Os códigos aleatórios foram mantidos em envelopes idênticos numerados em série, opacos e lacrados. O envelope foi aberto após a obtenção dos valores de CaB e TcB. O investigador principal desconhecia o processo de randomização.

Estávamos cientes da possibilidade de perder erroneamente icterícia significativa se o bebê não se qualificasse para amostragem pelo método aleatório de avaliação. Para se proteger contra tal ocorrência, a equipe clínica tinha autoridade para tomar uma decisão prioritária para medir o STB. A incidência de tais 'decisões prioritárias' e seu resultado em termos de necessidade de fototerapia foram registrados.

Analisamos a relação entre dois métodos de avaliação da bilirrubina: bilirrubinometria transcutânea (TcB) e avaliação clínica da bilirrubina (CaB) com bilirrubina total sérica (STB). Essa relação é descrita como correlação e concordância dos dois com STB.

Todos os dados de linha de base e resultados foram registrados prospectivamente em um pró-forma pré-testado. Os dados foram então digitados no Epi infoTM versão 3.3.2. Os dados foram verificados quanto à sua conclusão, consistência e precisão. Para controle de qualidade, dez por cento dos registros foram verificados por um investigador independente de forma aleatória. Os dados foram analisados ​​usando Epi infoTM versão 3.3.2. e software Stata versão 9.1. As características dos grupos foram comparadas com o teste do χ2 e o teste t de duas amostras para variáveis ​​discretas e contínuas, respectivamente. valor P de

O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética institucional. O consentimento informado foi obtido de um dos pais dos bebês inscritos.

Palavras-chave: icterícia, neonatos, bilirrubinometria transcutânea, avaliação clínica da bilirrubina