Transkutan bilirubinometri hos friske og nærgående nyfødte

Introduksjon/mål: Når bilirubinkonsentrasjonen i serumet øker, avsettes det i huden og subkutant vev, og produserer det fysiske tegn på gulsott.1 Det er en veletablert sammenheng mellom konsentrasjonen av total bilirubin (STB) i serum og intensiteten av gulsott hos nyfødte.2 Men variasjon i fargeoppfatning av det menneskelige øyet, forskjeller i neonatal hudpigmentering og variasjon i både intensiteten og fargen til det tilgjengelige lyset påvirker individets evne til å estimere STB ved klinisk vurdering alene.3-10 Transkutan bilirubin (TcB) målt ved spektrofotometri har positiv og lineær korrelasjon med STB, og er derfor et nyttig screeningsverktøy for å måle klinisk signifikant gulsott.11-14 Nyere enheter som BiliCheck® kan til og med korrigere for effekten av hudpigmentering på TcB-måling og rapporteres derfor å ha nærmere samsvar med STB.15-17 American Academy of Pediatrics advarer i sine retningslinjer for behandling av hyperbilirubinemi hos fullbyrde og nærgående nyfødte mot å stole på klinisk vurdering av alvorlighetsgraden av gulsott.18 Derfor er det nødvendig med blodprøvetaking for STB-måling hos en betydelig andel av friske klinisk gulsotte nyfødte. Sammenlignet med klinisk vurdering TcB antas å være et mer nøyaktig og objektivt estimat av STB, kan bruken redusere behovet for blodprøvetaking for å måle STB. Observasjons- og retrospektive analyser har anslått at rutinemessig bruk av Tc-bilirubinometri for gulsottvurdering resulterer i 34 % til 80 % reduksjon i behov for blodprøvetaking for STB-måling.19-21 Målet med denne randomiserte kliniske studien var å finne ut om rutinemessig bruk av transkutan bilirubinometri reduserer behovet for blodprøvetaking for bekreftelse av STB hos friske og nærgående nyfødte? I tillegg vurderte vi også korrelasjonen og samsvaret mellom TcB og CaB med målt STB.

Metodikk: Studien ble utført som en randomisert kontrollert studie på et tertiærsykehus. Nyfødte født ved 35 eller flere fullførte svangerskapsuker var kvalifisert for registrering hvis de utviklet klinisk gulsott fra 25 til 168 timer av livet. Nyfødte med Rh hemolytisk sykdom, de som trengte innleggelse på intensivavdelingen i mer enn 24 timer, som hadde store medfødte misdannelser eller som hadde fått fototerapi, ble ekskludert. Studien ble utført fra 1. november 2006 til 7. juli 2007, bortsett fra i mars måned 2007 da primæretterforskeren ikke var utplassert i det kliniske tjenesteområdet.

En loggbok ble opprettholdt i leveringsområdene på sykehuset for å identifisere nyfødte født ved 35 eller flere uker med svangerskap. Svangerskap ble tildelt basert på 1. trimester ultralyd. I tilfelle av manglende tilgjengelighet av ultralydrapport, ble svangerskapet tildelt etter datoen for siste menstruasjon og bekreftet av Expanded New Ballard Score22 innen 24 timers alder. Etter å ha mottatt skriftlig informert samtykke fra foreldre, ble de identifiserte nyfødte vurdert hver 8.-12. time for klinisk gulsott. Ved identifisering av klinisk gulsott tildelte primærforskeren et klinisk vurdert nivå av bilirubin (CaB). Denne vurderingen ble utført i et tilstrekkelig opplyst rom. Huden ble blanchert av digitalt trykk, og avslørte underliggende farge på hud og subkutant vev i fem dermale soner (som beskrevet av Kramer). Både omfanget og intensiteten av gulaktig misfarging ble brukt for å tildele CaB. Hver klinisk vurdering ble umiddelbart etterfulgt av transkutan måling av bilirubin (TcB). TcB var gjennomsnittet av fem sekvensielle målinger i pannen oppnådd ved bruk av BiliCheck® (SpectRx Inc, Norcross, GA). Klinisk vurdering gikk alltid foran den transkutane målingen for å forhindre at primæretterforskeren ble partisk av TcB-verdien.

Vi utførte en pilotstudie i vår enhet og fant ut at 15 % nyfødte (≥35 ukers svangerskap) gjennomgår blodprøver for måling av STB i første leveuke (upubliserte data). Prøvestørrelse for en relativ reduksjon på 40 % i behov for blodprøvetaking (absolutt reduksjon (fra 15 % til 9 %), med en styrke på 80 % og tosidig signifikans på 5 % var 492 vurderinger i hver gruppe.

Ved tilfeldig tildelingsmetode ble enten CaB eller TcB brukt for å bestemme behovet for blodprøvetaking for å måle STB. Behovet for blodprøvetaking ble definert til å være tilstede hvis bilirubinet vurdert ved den tildelte metoden oversteg 80 % av aldersspesifikk grenseverdi for fototerapi i henhold til American Academy of Pediatrics 2004-retningslinjer.7 STB ble målt ved bruk av tvillingstrålespektrofometri (Gineveri, Italia). Nyfødte som ble utskrevet før de hadde fullført 72 timer ble brakt til sykehus for vurdering av gulsott 24-72 timer etter utskrivning i henhold til AAP-anbefalingene. Opptil tre vurderinger utført med minst 12 timers mellomrom hos en nyfødt kunne inkluderes i studien. Slike repeterende vurderinger ble uavhengig randomisert uavhengig av tidligere oppgave. Randomisert sekvens ble generert i fast blokkstørrelse på seks hver ved bruk av en nettbasert tilfeldig tallgenerator. De tilfeldige kodene ble holdt i serienummererte, ugjennomsiktige og forseglede identiske konvolutter. Konvolutten ble åpnet etter å ha oppnådd både CaB- og TcB-verdier. Sjefsetterforsker var uvitende om randomiseringsprosessen.

Vi var klar over muligheten for feilaktig å savne betydelig gulsott hvis babyen ikke kvalifiserte for prøvetaking ved den randomiserte vurderingsmetoden. For å sikre mot en slik hendelse hadde det kliniske teamet myndighet til å ta en overordnet beslutning om å måle STB. Forekomsten av slike "overordnede beslutninger" og deres utfall i form av behov for fototerapi ble registrert.

Vi analyserte sammenhengen mellom to metoder for vurdering av bilirubin: transkutan bilirubinometri (TcB) og klinisk vurdering av bilirubin (CaB) med total serumbilirubin (STB). Dette forholdet beskrives som korrelasjon og samsvar mellom de to med STB.

Alle basislinje- og utfallsdata ble registrert prospektivt i en forhåndstestet proforma. Dataene ble deretter lagt inn i Epi infoTM versjon 3.3.2. Dataene ble kontrollert for komplettering, konsistens og nøyaktighet. For kvalitetskontroll ble ti prosent av postene kontrollert av en uavhengig etterforsker på tilfeldig basis. Data ble analysert ved bruk av Epi infoTM versjon 3.3.2. og Stata programvareversjon 9.1. Gruppekarakteristikker ble sammenlignet med χ2-test og to-utvalgs t-test for henholdsvis diskrete og kontinuerlige variabler. P-verdi på

Protokollen ble godkjent av institusjonell etikkkomité. Informert samtykke ble tatt fra en av foreldrene til påmeldte spedbarn.

Nøkkelord: gulsott, nyfødte, transkutan bilirubinometri, klinisk vurdering av bilirubin