Efeito das Chamadas Telefônicas Ativas na Adesão de Hipertensos ao Tratamento

Avaliar a importância de fornecer orientações aos pacientes por meio de ligações telefônicas ativas para o controle da pressão arterial e a interrupção do tratamento em hipertensos, utilizando dois esquemas de tratamento com medicamentos de baixa dosagem, oferecidos gratuitamente para evitar a influência do fator financeiro. Optamos por um esquema denominado "tradicional" baseado em diuréticos e betabloqueadores, e outro denominado tratamento "atual" baseado no antagonista da angiotensina II e bloqueador dos canais de cálcio.

Pacientes e Métodos Os pacientes estudados foram aqueles com hipertensão essencial que puderam receber ligações telefônicas para serem lembrados das datas de suas consultas médicas e receberem orientações sobre hipertensão; os pacientes eram de ambos os sexos, de qualquer etnia, maiores de 18 anos e com índice de massa corporal inferior a 40 kg/m2, e foram incluídos no estudo após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Diretoria do Hospital Geral da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Os critérios de exclusão foram pacientes com pressão arterial < 140/90 mm Hg sem medicação anti-hipertensiva, mulheres grávidas ou lactantes, pacientes com hipertensão secundária, hipertensão do avental branco com pressão sistólica ≥ 140 mm Hg e/ou pressão diastólica ≥ 90 mm Hg no consultório médico e pressão sistólica média em vigília < 135 mm Hg ou pressão diastólica média em vigília < 85 mm Hg sem medicação anti-hipertensiva, hipertensão maligna, presença de disfunção hepática evidenciada pela história clínica do paciente ou por um dos testes de função hepática com níveis duas vezes acima do normal (fosfatase alcalina, bilirrubina total, aspartato aminotransferase), pacientes com condições clínicas que possam interferir na total conformidade com o estudo ou aqueles que possam ter risco aumentado de participar do estudo, pacientes com história prévia de reação de hipersensibilidade aos medicamentos do estudo , pacientes com histórico de alcoolismo, abuso de drogas ou transtornos mentais que possam invalidar o consentimento livre e esclarecido ou limitar a capacidade do paciente de cumprir as regras do protocolo, pacientes que tenham participado de qualquer outro estudo envolvendo medicamentos experimentais ou medicamentos já comercializados no período anterior mês, antes da inclusão neste estudo ou concomitantemente com este estudo.

A medida da pressão arterial foi realizada cinco vezes pela equipe de enfermagem no membro superior direito, com o paciente sentado, utilizando manguito de tamanho adequado ao braço e aparelho oscilométrico automático validado (Dixtal, DX 2710, São Paulo, Brasil). as duas últimas medições foram calculadas e registradas, desde que a diferença entre essas medições fosse inferior a 4 mm Hg. Se após as 5 medidas a diferença entre as duas últimas fosse maior que 4 mm Hg, a medida era repetida até que a diferença entre as duas medidas fosse menor que 4 mm Hg.

O diagnóstico de hipertensão foi feito quando os valores médios das duas últimas medidas foram: pressão sistólica ≥ 140 mm Hg e/ou pressão diastólica ≥ 90 mm Hg com ou sem medicação na consulta inicial (consulta 0). Os pacientes que estavam recebendo medicação anti-hipertensiva na visita inicial e apresentavam pressão sistólica < 140 mm Hg ou pressão diastólica < 90 mm Hg foram reavaliados 8 semanas após a suspensão da medicação e introdução do placebo e foram incluídos no estudo quando o os valores médios foram pressão sistólica ≥ 140 mm Hg e/ou pressão diastólica ≥ 90 mm Hg.

Todos os pacientes foram submetidos à Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) realizada com um aparelho oscilométrico validado (SpaceLabs 90207, SpaceLabs Inc, Richmond, WA, EUA), 5 semanas após o início do placebo para eliminar os casos de pacientes com hipertensão do avental branco e em pacientes que não receberam placebo para identificar o efeito do avental branco.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: a) "não complicado" - composto por hipertensos sem complicações e sem outras doenças concomitantes; e b) "complicada", incluindo pacientes com hipertensão grave (pressão diastólica média > 110 mm Hg com ou sem medicação) ou comorbidades como diabetes mellitus 7, insuficiência renal (creatinina sérica > 1,4mg/dL), insuficiência coronariana, coração congestivo insuficiência ou história prévia de acidente vascular cerebral.

Todos os pacientes, tanto do grupo complicado quanto do não complicado, foram randomizados em bloco aberto para receber chamadas telefônicas ativas (grupo "chamadas telefônicas") ou não receber chamadas telefônicas (grupo "sem chamadas") e seguir dois regimes de tratamento: " tradicional" e "atual".

Assim, após a primeira visita e randomização, os pacientes do grupo "chamadas telefônicas" foram convidados a se inscrever por telefone no programa chamado "Assistência Biosintética" apoiado pelo Laboratório Biosintética. Os pacientes que se inscreveram passaram a receber ligações telefônicas ativas de operadoras devidamente treinadas, bem como revistas com informações relacionadas à saúde, que eram enviadas periodicamente por correio. Houve 6 contatos telefônicos durante o estudo. O paciente foi lembrado de comparecer à próxima consulta; recebeu orientações sobre hipertensão, bem como os esclarecimentos necessários. Todos os pacientes randomizados para o grupo "telefonemas" foram convidados a participar de palestras informativas ocasionais com a participação de equipe multidisciplinar.

Na fase inicial do tratamento, o grupo "não complicado" recebeu, após 8 semanas de tratamento com placebo, um dos seguintes esquemas de tratamento: a) tratamento "tradicional" com hidroclorotiazida 6,25 mg 2x/dia e atenolol 25 mg 2x/dia; eb) tratamento "atual" com losartana 25 mg 2x/dia e anlodipino 2,5 mg 2x/dia. Caso não fosse possível controlar a pressão arterial durante as consultas, os medicamentos tinham suas doses dobradas ou outro anti-hipertensivo era acrescentado. O grupo "complicado" não passou pelo período de tratamento com placebo e foi randomizado para receber esquemas medicamentosos "tradicionais" ou "atuais" semelhantes aos administrados ao grupo "não complicado", considerando a especificidade de cada condição. A adição de outros anti-hipertensivos no grupo "não complicado", bem como as especificidades dos esquemas dos pacientes do grupo "complicado", foram realizadas de acordo com as orientações das V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 5 Todos os pacientes foram orientados a tomar a medicação todos os dias às 7h e 19h, com variação de até uma hora. Toda a medicação necessária para 12 meses de tratamento foi fornecida aos pacientes pelo médico ao final da consulta em quantidade suficiente e sem custo até a próxima consulta, de forma a eliminar o fator financeiro nesta análise. Os pacientes foram instruídos a trazer os comprimidos restantes durante a visita subsequente para serem contados pela equipe de enfermagem, sem que os pacientes soubessem desse procedimento.

As visitas médicas, precedidas pela visita da equipe de enfermagem, ocorreram a cada 8 semanas durante 56 semanas com medidas de pressão arterial, frequência cardíaca e peso. O peso foi aferido com o paciente vestindo roupas leves e descalço em uma balança (modelo 2096PP, Toledo do Brasil, São Paulo, SP, Brasil).

A desistência do estudo foi caracterizada pelo não comparecimento à consulta médica até 3 meses após a data agendada. Os pacientes que retornassem em até 3 meses após a data agendada continuariam no estudo e seriam avaliados em consulta não agendada.

Os exames realizados durante o tratamento com placebo e após 40 semanas de tratamento ativo incluíram: glicemia de jejum, uréia, creatinina, colesterol total, frações de colesterol, triglicerídeos, ácido úrico, bilirrubina total, CPK, Na+, K+, hemoglobina, TSH, alcalina fosfatase, AST, ALT e excreção urinária de sódio em 24 h.