Cessação do tabagismo para veteranos com doença mental grave e persistente

O tabagismo é a principal causa de morte evitável nos Estados Unidos. Fumar contribui para o aumento das taxas de doenças, como câncer de pulmão e doenças cardíacas, e acrescenta complicações perigosas a problemas de saúde, como diabetes e obesidade. Apesar do reconhecimento generalizado dos efeitos devastadores do tabagismo na saúde, mais de 70% das pessoas com esquizofrenia e outras doenças mentais graves e persistentes (SPMI) fumam cigarros, uma taxa que é pelo menos o dobro da população em geral e permanece alta apesar da diminuição nas taxas tabagismo na população em geral. Essas taxas extraordinárias de tabagismo contribuem para morbidade e mortalidade elevadas, têm outras consequências relacionadas à saúde que ameaçam a vida e aumentam os custos de saúde para o tratamento de doenças relacionadas ao tabagismo nessa população. O tratamento do tabagismo é fundamental para melhorar a saúde das pessoas com SPMI.

A recém-revisada Diretriz de Prática Clínica do VA/Departamento de Defesa para o Controle do Uso de Tabaco descreve o programa abrangente do VHA para parar de fumar. A partir de 1997, o escritório central do VA determinou que a diretriz de cessação do tabagismo da Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (os 5 A's - Ask, Advise, Avaliar, Assist, Arrange) fosse implementada em todas as suas unidades de saúde. Reforçando seu compromisso de aumentar o acesso dos veteranos a intervenções de cessação do tabagismo baseadas em evidências, a VHA divulgou recentemente uma nova política determinando que o tratamento para cessação do tabagismo seja disponibilizado sem restrições em todos os locais de VA. Nosso estudo anterior implementando os 5A's em clínicas comunitárias de saúde mental encontrou redução do tabagismo e aumento do uso de auxiliares para parar de fumar, como terapia de reposição de nicotina (NRT), mas não apenas aumentos modestos na abstinência. A implementação dos 5 A's foi limitada pela incapacidade de auxiliar adequadamente os pacientes a parar de fumar. A consideração da melhor forma de complementar as fases de "Assistência" e "Organizar" revela a observação preocupante de que os tratamentos de "melhores práticas" existentes para cessação do tabagismo têm eficácia limitada para pessoas com SPMI. Os tratamentos mais amplamente testados consistem geralmente em adaptações da American Lung Association (ALA) ou grupos comparáveis ​​de 10 a 14 sessões semanais suplementados por terapia de reposição de nicotina (NRT) ou bupropiona. Tais programas produzem baixas taxas de abstinência (0-25%) ao final da intervenção. A abstinência sustentada é praticamente inexistente. A abstinência nos pontos de acompanhamento de 6 meses ou 1 ano varia de 0 a 10%.

Desenvolvemos uma intervenção para o tratamento de transtornos por uso de cocaína e heroína entre pessoas com SPMI, chamada Tratamento Comportamental para Abuso de Substâncias em Doenças Mentais Graves e Persistentes (BTSAS). O BTSAS foi desenvolvido com uma série de subsídios de desenvolvimento de tratamento financiados pelo Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) como um programa de tratamento para abuso de substâncias que acomodou as deficiências cognitivas e motivacionais que caracterizam SPMI. O objetivo era incorporar estratégias que se mostraram eficazes na redução do uso de drogas em geral, mas adaptá-las para atender às necessidades das pessoas com SPMI. O BTSAS fornece um modelo para o teste deste aplicativo de um tratamento inovador para parar de fumar. Nossa premissa básica é que devemos primeiro reconhecer a dependência de nicotina como um vício com características comuns a outros vícios de substâncias e, em seguida, especificar as barreiras biológicas, sociais, cognitivas, psicológicas e ambientais adicionais para parar de fumar para pessoas com SPMI. Devemos, então, otimizar totalmente as tecnologias disponíveis para o vício em geral e a cessação do tabagismo em particular para lidar com esses déficits. As abordagens existentes para a cessação do tabagismo para pessoas com SPMI não usam toda a gama de ferramentas biológicas, de gerenciamento de contingência, modelagem social e comportamentais que demonstraram funcionar no tratamento de outros vícios nessa população. Além disso, a pesquisa sobre o tratamento de transtornos por uso de substâncias em pessoas com SPMI sugeriu que, para obter melhores resultados, as intervenções podem precisar ser mais intensivas do que as fornecidas para outros grupos de usuários de substâncias. Aplicado ao tabagismo, isso sugere que, para pessoas com SPMI, a cessação do tabagismo pode precisar ser mais intensiva do que as 9 sessões semanais típicas dos programas convencionais de cessação do tabagismo.

Com base em nosso trabalho desenvolvendo BTSAS e nas características acima do tabagismo em SPMI, desenvolvemos uma intervenção chamada Tratamento Comportamental da Cessação do Tabagismo em SPMI (BTSCS), uma intervenção inovadora que complementa a farmacoterapia e a educação com monitoramento de monóxido de carbono expirado e um comportamento multifacetado programa de tratamento em grupo com duração de três meses (24 sessões). BTSCS é projetado para abordar os problemas cognitivos, motivacionais e de suporte social característicos de pessoas com SPMI. Propomos a realização de um ensaio clínico randomizado comparando BTSCS a um tratamento padrão para parar de fumar.

Objectivos Específicos: Determinar se o BTSCS é mais eficaz na produção de abstinência tabágica do que um programa manual de cessação tabágica que reflita as melhores práticas atuais (StSST).

Hipótese 1: BTSCS resultará em maiores taxas de abstinência do que StSST, conforme demonstrado por:

1. Uma porcentagem maior de níveis negativos de monóxido de carbono expirado em sessões de tratamento quinzenais
2. Aumento de dias de abstinência relatados em sessões de tratamento quinzenais
3. Uma porcentagem maior de níveis negativos de monóxido de carbono expirado imediatamente após o tratamento.
4. Maior percentual de participantes relatou abstinência no intervalo de 7 dias que antecederam a avaliação pós-tratamento.

Objetivos Secundários: Avaliaremos a eficácia do BTSCS em um conjunto de resultados intermediários, incluindo uma redução na gravidade do tabagismo e melhora na prontidão para parar de fumar entre os fumantes que não conseguiram parar. Também avaliaremos se o aumento da frequência ao tratamento e o uso de NRTs e bupropiona moderam os aumentos hipotéticos da abstinência.