Smettere di fumare per i veterani con malattie mentali gravi e persistenti

Il fumo è la principale causa di morte prevenibile negli Stati Uniti. Il fumo contribuisce all'aumento dei tassi di malattie come il cancro ai polmoni e le malattie cardiache e aggiunge pericolose complicazioni a problemi di salute come il diabete e l'obesità. Nonostante il diffuso riconoscimento degli effetti devastanti sulla salute del fumo, oltre il 70% delle persone affette da schizofrenia e altre malattie mentali gravi e persistenti (SPMI) fuma sigarette, un tasso che è almeno il doppio di quello della popolazione generale e rimane elevato nonostante le diminuzioni dei tassi del fumo nella popolazione generale. Questi straordinari tassi di fumo contribuiscono a un'elevata morbilità e mortalità, hanno altre conseguenze pericolose per la salute e aumentano i costi sanitari per il trattamento delle malattie legate al fumo in questa popolazione. Il trattamento del fumo è fondamentale per migliorare la salute delle persone con SPMI.

La linea guida per la pratica clinica del VA/Dipartimento della difesa recentemente rivista per la gestione dell'uso del tabacco delinea il programma completo del VHA per la cessazione del fumo. A partire dal 1997, l'ufficio centrale del VA ha ordinato che le linee guida per la cessazione del fumo dell'Agenzia per la politica e la ricerca sanitaria (AHCPR) (le 5 A - Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) fossero implementate in tutte le sue strutture sanitarie. Rafforzando il proprio impegno per aumentare l'accesso dei veterani agli interventi per la cessazione del fumo basati sull'evidenza, il VHA ha recentemente pubblicato una nuova politica che impone che il trattamento per la cessazione dal fumo sia reso disponibile senza restrizioni in tutti i siti VA. Il nostro studio precedente che implementava le 5A nelle cliniche di salute mentale della comunità ha rilevato una riduzione del fumo e un maggiore uso di ausili per la cessazione del fumo come la terapia sostitutiva della nicotina (NRT), ma non solo un modesto aumento dell'astinenza. L'implementazione delle 5 A è stata limitata dall'incapacità di aiutare adeguatamente i pazienti a smettere di fumare. La considerazione del modo migliore per integrare le fasi "Assist" e "Arrange" rivela l'inquietante osservazione che i trattamenti esistenti di "best practice" per smettere di fumare hanno un'efficacia limitata per le persone con SPMI. I trattamenti più ampiamente testati consistono generalmente in adattamenti dell'American Lung Association (ALA) o gruppi comparabili di 10-14 sessioni settimanali integrati da terapia sostitutiva della nicotina (NRT) o bupropione. Tali programmi producono bassi tassi di astinenza (0-25%) alla fine dell'intervento. L'astinenza prolungata è praticamente inesistente. L'astinenza ai punti di follow-up a 6 mesi o 1 anno varia dallo 0 al 10%.

Abbiamo sviluppato un intervento per il trattamento dei disturbi da uso di cocaina ed eroina tra le persone con SPMI, chiamato Trattamento comportamentale per l'abuso di sostanze nelle malattie mentali gravi e persistenti (BTSAS). BTSAS è stato sviluppato con una serie di sovvenzioni per lo sviluppo di trattamenti finanziati dal National Institute on Drug Abuse (NIDA) come programma di trattamento per l'abuso di sostanze che ha accolto i disturbi cognitivi e motivazionali che caratterizzano SPMI. L'obiettivo era quello di incorporare le strategie che si sono rivelate efficaci nella riduzione del consumo di droga più in generale, ma di adattarle per soddisfare le esigenze delle persone con SPMI. BTSAS fornisce un modello per il test di questa applicazione di un innovativo trattamento per smettere di fumare. La nostra premessa di base è che dobbiamo prima riconoscere la dipendenza da nicotina come una dipendenza con caratteristiche comuni ad altre dipendenze da sostanze, e quindi specificare le ulteriori barriere biologiche, sociali, cognitive, psicologiche e ambientali per smettere di fumare per le persone con SPMI. Dobbiamo quindi ottimizzare completamente le tecnologie disponibili per la dipendenza in generale e per smettere di fumare in particolare per affrontare questi deficit. Gli approcci esistenti per smettere di fumare per le persone con SPMI non utilizzano l'intera gamma di strumenti biologici, di gestione delle contingenze, di modellazione sociale e comportamentali che hanno dimostrato di funzionare nel trattamento di altre dipendenze in questa popolazione. Inoltre, la ricerca sul trattamento dei disturbi da uso di sostanze nelle persone con SPMI ha suggerito che, per ottenere i migliori risultati, gli interventi potrebbero dover essere più intensivi rispetto a quanto previsto per altri gruppi di tossicodipendenti. Applicato al fumo, questo suggerisce che per le persone con SPMI, la cessazione del fumo potrebbe dover essere più intensa rispetto alle 9 sessioni settimanali tipiche dei programmi convenzionali per la cessazione del fumo.

Sulla base del nostro lavoro di sviluppo del BTSAS e delle suddette caratteristiche del fumo nell'SPMI, abbiamo sviluppato un intervento chiamato Behavioral Treatment of Smoking Cessation in SPMI (BTSCS), un intervento innovativo che integra la farmacoterapia e l'educazione con il monitoraggio del monossido di carbonio nell'espirato e un multiforme approccio comportamentale programma di trattamento di gruppo della durata di tre mesi (24 sessioni). BTSCS è progettato per affrontare i problemi cognitivi, motivazionali e di supporto sociale caratteristici delle persone con SPMI. Proponiamo di condurre uno studio clinico randomizzato che confronti BTSCS con un trattamento standard per smettere di fumare.

Obiettivi specifici: Determinare se il BTSCS è più efficace nel produrre l'astinenza dal fumo rispetto a un programma di cessazione del fumo manuale che rifletta le migliori pratiche correnti (StSST).

Ipotesi 1: BTSCS si tradurrà in maggiori tassi di astinenza rispetto a StSST, come mostrato da:

1. Una percentuale più elevata di livelli negativi di monossido di carbonio scaduti durante le sessioni di trattamento bisettimanali
2. Aumento dei giorni di astinenza riportati durante le sessioni di trattamento bisettimanali
3. Una percentuale più elevata di livelli negativi di monossido di carbonio espirato immediatamente dopo il trattamento.
4. Una percentuale più alta di partecipanti che hanno segnalato l'astinenza nell'intervallo di 7 giorni che precede la valutazione post-trattamento.

Obiettivi secondari: valuteremo l'efficacia del BTSCS su una serie di risultati intermedi tra cui una riduzione della gravità del fumo e un miglioramento della prontezza a smettere di fumare tra i fumatori che non sono stati in grado di smettere. Valuteremo anche se l'aumento della partecipazione al trattamento e l'uso di NRT e bupropione moderano gli aumenti ipotizzati nell'astinenza.