Manejo Estruturado de Pacientes com Suspeita de Apendicite Usando um Escore Clínico e Imagem Seletiva (STRAPPSCORE)

Pacientes com suspeita de apendicite são comuns. Faltam diretrizes eficientes e baseadas em evidências para o manejo desses pacientes. Pequenas mudanças no manejo desses pacientes podem trazer consequências importantes para o sistema de saúde.

O diagnóstico é difícil e em até 25% das operações encontra-se apêndice não inflamado. O manejo de pacientes com diagnóstico duvidoso é controverso. Alguns defendem a exploração cirúrgica precoce para evitar o aumento da morbidade após a perfuração, com uma alta frequência associada de explorações negativas como uma troca aceitável. Outros propõem a observação ativa, o que dá maior precisão diagnóstica sem aumentar o número de perfurações. A detecção e o tratamento precoces são mais importantes na apendicite avançada, que está associada a maior morbidade e mortalidade, enquanto a resolução espontânea é uma possibilidade na apendicite flegmonosa.

O manejo é baseado na história da doença, na apresentação clínica e nos exames laboratoriais. Mostramos que as variáveis ​​inflamatórias têm maior capacidade de discriminação do que se pensava, especialmente na apendicite avançada. Existem também novos marcadores inflamatórios com valor diagnóstico desconhecido. O diagnóstico clínico é uma arte subjetiva, que pode ser tornada mais objetiva pelo uso de um sistema de pontuação clínica. Isso sugere que o diagnóstico clínico pode ser melhorado.

Técnicas de imagem, como ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC), têm mostrado alta sensibilidade e especificidade em estudos prospectivos em centros especializados, mas os resultados no uso cotidiano são menos animadores. Alguns resultados sugerem que o uso não seletivo de exames de imagem levará a um aumento no número de apendicectomias devido a uma maior detecção de casos de apendicite que, de outra forma, resolveriam sem tratamento. Este resultado está de acordo com relatos que mostraram 3 a 5 vezes mais casos de apendicite entre pacientes que foram randomizados para laparoscopia diagnóstica precoce em comparação com o tratamento tradicional. O impacto do US no diagnóstico de apendicite em comparação com o manejo tradicional foi avaliado em apenas um estudo randomizado que não encontrou benefício do US. Para CT, existem três pequenos ensaios randomizados com resultados conflitantes. Essas técnicas são caras, têm disponibilidade limitada e sofrem de outras limitações, como radiação ionizante (CT) potencialmente prejudicial e eficácia dependente do examinador (US). O papel exato da imagem no manejo de pacientes com suspeita de apendicite, portanto, ainda precisa ser definido.

O diagnóstico clínico envolve uma síntese subjetiva de uma grande quantidade de informações complexas, que se baseiam no conhecimento do cirurgião e na experiência prévia de casos semelhantes. Esse processo pode ser melhorado usando um sistema de pontuação clínica, que pode determinar objetivamente o prognóstico para o paciente atual a partir de pacientes semelhantes a partir dos quais a pontuação foi construída. Isso pode ser usado como base para um algoritmo estruturado para o manejo dos pacientes, dependendo da probabilidade de apendicite.

Os sistemas de pontuação anteriores, dos quais o escore de "Alvarado" é o mais conhecido, não obtiveram ampla aceitação, em parte devido à falta de desempenho em estudos de validação. Possíveis razões para isso são deficiências na construção. Idealmente, um sistema de pontuação deve ser construído a partir das variáveis ​​diagnósticas que têm maior capacidade de discriminação independente em um grupo de pacientes semelhante àquele ao qual se pretende aplicar, ou seja, pacientes com suspeita de apendicite. Poucos sistemas de pontuação incluem marcadores inflamatórios, que demonstraram ter alto poder de discriminação. Todas as pontuações anteriores perdem a capacidade de discriminação devido à dicotomização das variáveis. Muitos sistemas de pontuação também falham em usar um modelo matemático apropriado para a construção.

A maioria dos sistemas de pontuação definiu apenas um ponto de corte com alta sensibilidade para apendicite, mas especificidade insuficiente para decidir sobre a operação. Uma abordagem mais realista é definir três zonas de teste de diagnóstico, uma com alta sensibilidade para apendicite para identificar os pacientes que podem receber alta com segurança com acompanhamento ambulatorial em 24 horas, outra com alta especificidade para apendicite para identificar pacientes que podem ser operados sem maiores exames, e um grupo indeterminado de pacientes que necessitam de investigação diagnóstica adicional.

Construímos um sistema de pontuação clínica que inclui principalmente variáveis ​​inflamatórias objetivas. Em um estudo de validação, esse escore pode classificar corretamente 63% dos pacientes com suspeita de apendicite em grupos com alta e baixa suspeita de apendicite com uma precisão de 97%. Isso deixa 37% com um resultado indeterminado onde o uso selecionado de CT poderia desempenhar um papel.

Objetivo do presente estudo O objetivo deste estudo é analisar os efeitos da implementação de um escore clínico como base para o manejo estruturado de pacientes com suspeita de apendicite, especialmente para a seleção de pacientes que podem se beneficiar de um exame de TC. O estudo é um estudo de intervenção com um período de linha de base onde o gerenciamento atual de pacientes com suspeita de apendicite é registrado e um período de intervenção onde o gerenciamento é baseado nos resultados do sistema de pontuação clínica. Na fase de intervenção do estudo, os pacientes com resultado de pontuação indeterminado são randomizados para diagnóstico por imagem ou exame repetido após um período de observação.

Pacientes Todos os pacientes com 10 anos ou mais de idade e menos de 5 dias de duração dos sintomas com suspeita de apendicite no departamento de emergência são incluídos no estudo. Na fase de linha de base, registra-se o gerenciamento real do gerenciamento dos pacientes (sintomas, valores laboratoriais, internação, uso de diagnóstico por imagem, intervenções cirúrgicas e complicações). O manejo desses pacientes não é alterado. Durante a fase de Intervenção, a gestão é baseada nos resultados da pontuação clínica e no algoritmo proposto associado. Para os grupos com alta e baixa probabilidade de apendicite, o algoritmo recomenda exploração cirúrgica ou observação, respectivamente. Recomenda-se que pacientes com baixo escore e estado geral inalterado e sem suspeita de outra doença grave sejam observados em casa e acompanhados ambulatorialmente em até 24 horas. O algoritmo é apenas um conselho e o cirurgião tem a liberdade de manejar o paciente de acordo com sua escolha ou de acordo com a tradição local, mas é solicitado que ele anote os motivos das falhas no algoritmo proposto. Os resultados da implementação desse algoritmo são analisados ​​por comparação com os resultados de um registro de linha de base.

Os resultados a serem avaliados são:

1. A incidência de pacientes admitidos para observação com diagnóstico de alta de dor abdominal inespecífica, em comparação com a fase inicial. Esperamos que a intervenção leve a menos admissões.
2. A incidência de operações para apendicite flegmonosa e avançada e explorações negativas, em comparação com a fase de linha de base. Esperamos uma diminuição tanto na incidência de apendicite flegmonosa quanto nas explorações negativas sem aumento na incidência de perfurações.
3. A utilização de TC, ultrassonografia e laparoscopia diagnóstica nos grupos com escore alto e baixo, em comparação com a fase de linha de base. Esperamos que o uso de imagens diminua nesses grupos após a intervenção.

Parte B - Estudo randomizado Os pacientes com resultado de pontuação indeterminado são randomizados para repetir o exame após observação hospitalar ou diagnóstico por imagem. Os pacientes randomizados para observação serão reavaliados com a pontuação após 6 horas de observação ou antes, se a condição do paciente estiver piorando. Nesta segunda avaliação o cirurgião fica livre para decidir sobre o manejo.

Serão analisados ​​os seguintes resultados:

1. Número de pacientes operados de apendicite não perfurada. Isso pode ser maior no grupo de imagem, pois podem ser detectados mais pacientes com apendicite leve que se resolverá sem tratamento.
2. O número de apendicectomias negativas. Isso pode ser menor no grupo de imagem.
3. O número de perfurações. Não esperamos nenhuma diferença entre os grupos.
4. O atraso da admissão à cirurgia. Isso pode ser mais curto no grupo de imagem.
5. O número de outros diagnósticos que precisam de tratamento. Isso pode ser maior no grupo de imagem.
6. Custos durante a internação. Os custos de imagiologia serão compensados ​​por uma alta mais cedo.

Cálculo do poder De acordo com a validação do escore 37% dos pacientes admitidos são classificados como indeterminados pelo escore. Destes 41% tiveram apendicite, 15% tiveram apendicectomia negativa e 44% não foram operados. O diagnóstico por imagem pode diminuir o número de apendicectomias negativas. Um tamanho de amostra de 686 pacientes randomizados em cada braço pode detectar uma diminuição de 15% a 10% (erro alfa 0,05, erro beta 0,80).

Questões éticas O algoritmo proposto está próximo do tratamento padrão de pacientes com suspeita de apendicite. Como efeito da intervenção esta gestão é formalizada e mais baseada em evidências do que a gestão atual. O algoritmo é apenas um conselho e o cirurgião é livre para divergir desse conselho de acordo com seu julgamento e tradições locais. Isso significa que o risco de efeitos adversos para o paciente é pequeno e é compensado pelos efeitos positivos. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética regional (M15-09).