Strukturiertes Management von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis mit klinischem Score und selektiver Bildgebung (STRAPPSCORE)

Patienten mit Verdacht auf Appendizitis sind häufig. Es fehlen evidenzbasierte und effiziente Leitlinien für die Behandlung dieser Patienten. Kleine Änderungen in der Behandlung dieser Patienten können wichtige Folgen für das Gesundheitssystem haben.

Die Diagnose ist schwierig und bei bis zu 25 % der Operationen findet sich ein nicht entzündeter Blinddarm. Das Management von Patienten mit unklarer Diagnose ist umstritten. Einige befürworten eine frühzeitige chirurgische Exploration, um eine erhöhte Morbidität nach einer Perforation zu vermeiden, mit einer damit verbundenen hohen Häufigkeit negativer Exploration als akzeptabler Kompromiss. Andere schlagen eine aktive Beobachtung vor, die eine verbesserte diagnostische Genauigkeit ergibt, ohne die Anzahl der Perforationen zu erhöhen. Früherkennung und Behandlung sind wichtiger bei fortgeschrittener Appendizitis, die mit einer höheren Morbidität und Mortalität verbunden ist, während bei phlegmonöser Appendizitis eine spontane Heilung möglich ist.

Das Management basiert auf der Krankheitsgeschichte, dem klinischen Bild und Laboruntersuchungen. Wir haben gezeigt, dass die entzündlichen Variablen ein höheres Unterscheidungsvermögen haben als bisher angenommen, insbesondere bei fortgeschrittener Appendizitis. Es gibt auch neue Entzündungsmarker mit unbekanntem diagnostischem Wert. Die klinische Diagnose ist eine subjektive Kunst, die durch die Verwendung eines klinischen Bewertungssystems objektiver gemacht werden kann. Dies deutet darauf hin, dass die klinische Diagnose verbessert werden kann.

Bildgebende Verfahren wie Ultraschall (US) und Computertomographie (CT) haben in prospektiven Studien in spezialisierten Zentren eine hohe Sensitivität und Spezifität gezeigt, aber die Ergebnisse im täglichen Gebrauch sind weniger ermutigend. Einige Ergebnisse deuten darauf hin, dass die unselektive Verwendung von Bildgebung zu einer erhöhten Anzahl von Appendektomien führen wird, da vermehrt Blinddarmentzündungen erkannt werden, die andernfalls unbehandelt ausheilen würden. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit Berichten, die 3- bis 5-mal mehr Fälle von Appendizitis bei Patienten zeigten, die randomisiert einer frühdiagnostischen Laparoskopie unterzogen wurden, im Vergleich zur herkömmlichen Behandlung. Der Einfluss des US auf die Diagnose einer Appendizitis im Vergleich zur herkömmlichen Behandlung wurde nur in einer randomisierten Studie untersucht, die keinen Nutzen des US ergab. Für die CT gibt es drei randomisierte kleine Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen. Diese Techniken sind teuer, nur begrenzt verfügbar und leiden unter anderen Einschränkungen wie potenziell schädlicher ionisierender Strahlung (CT) und untersucherabhängiger Wirksamkeit (US). Die genaue Rolle der Bildgebung bei der Behandlung von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis muss daher noch definiert werden.

Die klinische Diagnose beinhaltet eine subjektive Synthese einer großen Menge komplexer Informationen, die auf dem Wissen des Chirurgen und früheren Erfahrungen mit ähnlichen Fällen beruht. Dieser Prozess könnte durch die Verwendung eines klinischen Scoring-Systems verbessert werden, das die Prognose für den aktuellen Patienten aus der Prognose ähnlicher Patienten, aus denen das Scoring erstellt wurde, objektiv bestimmen kann. Dies kann als Grundlage für einen strukturierten Algorithmus für das Management der Patienten in Abhängigkeit von der Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis verwendet werden.

Frühere Scoring-Systeme, von denen der „Alvarado“-Score das bekannteste ist, haben teilweise aufgrund mangelnder Leistung in Validierungsstudien keine breite Akzeptanz gefunden. Mögliche Gründe dafür sind Schwächen in der Konstruktion. Ein Scoring-System sollte idealerweise aus den diagnostischen Variablen aufgebaut werden, die in einer ähnlichen Patientengruppe, also Patienten mit Verdacht auf Appendizitis, die stärkste unabhängige Diskriminationsfähigkeit besitzen. Nur wenige Scoring-Systeme beinhalten Entzündungsmarker, die nachweislich eine hohe Unterscheidungskraft haben. Alle bisherigen Scores verlieren aufgrund der Dichotomisierung der Variablen an Unterscheidungsfähigkeit. Viele Bewertungssysteme verwenden auch kein geeignetes mathematisches Modell für die Konstruktion.

Die meisten Scoring-Systeme haben nur einen Grenzwert mit einer hohen Sensitivität für eine Appendizitis, aber einer unzureichenden Spezifität, um über eine Operation zu entscheiden. Ein realistischerer Ansatz besteht darin, drei diagnostische Testzonen zu definieren, eine mit einer hohen Sensitivität für Appendizitis, um die Patienten zu identifizieren, die sicher innerhalb von 24 Stunden ambulant entlassen werden können, eine andere mit einer hohen Spezifität für Appendizitis, um Patienten zu identifizieren, bei denen dies möglich ist ohne weitere Untersuchungen operiert werden, und eine unbestimmte Gruppe von Patienten, die einer zusätzlichen diagnostischen Abklärung bedürfen.

Wir haben ein klinisches Bewertungssystem entwickelt, das hauptsächlich objektive Entzündungsvariablen enthält. In einer Validierungsstudie kann dieser Score 63 % der Patienten mit Appendizitis-Verdacht korrekt in Gruppen mit hohem und niedrigem Appendizitis-Verdacht mit einer Genauigkeit von 97 % einordnen. Damit bleibt bei 37 % ein unbestimmtes Ergebnis, bei dem der gewählte Einsatz der CT eine Rolle spielen könnte.

Ziel der aktuellen Studie Das Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen der Implementierung eines klinischen Scores als Grundlage für das strukturierte Management von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis zu analysieren, insbesondere für die Auswahl von Patienten, die von einer CT-Untersuchung profitieren können. Die Studie ist eine Interventionsstudie mit einer Baseline-Periode, in der das aktuelle Management von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis erfasst wird, und einer Interventionsphase, in der das Management auf den Ergebnissen des klinischen Scoring-Systems basiert. In der Interventionsphase der Studie werden Patienten mit unbestimmtem Scoring-Ergebnis randomisiert einer bildgebenden Diagnostik oder Wiederholungsuntersuchung nach einer Beobachtungszeit zugeordnet.

Patienten Alle Patienten mit einem Alter von 10 Jahren und älter und weniger als 5 Tagen Dauer der Symptome mit Verdacht auf Appendizitis in der Notaufnahme werden in die Studie eingeschlossen. In der Baseline-Phase wird das tatsächliche Management der Behandlung der Patienten erfasst (Symptome, Laborwerte, Krankenhauseinweisung, Einsatz diagnostischer Bildgebung, chirurgische Eingriffe und Komplikationen). Die Behandlung dieser Patienten wird nicht geändert. Während der Interventionsphase basiert das Management auf den Ergebnissen des klinischen Scores und dem damit verbundenen vorgeschlagenen Algorithmus. Für die Gruppen mit hoher und niedriger Appendizitis-Wahrscheinlichkeit empfiehlt der Algorithmus eine chirurgische Exploration bzw. Beobachtung. Patienten mit niedrigem Score und unverändertem Allgemeinzustand und ohne Verdacht auf eine andere schwerwiegende Erkrankung wird empfohlen, innerhalb von 24 Stunden zu Hause beobachtet und ambulant nachbeobachtet zu werden. Der Algorithmus ist nur ein Ratschlag und der Chirurg hat die Freiheit, den Patienten nach seiner eigenen Wahl oder gemäß der lokalen Tradition zu behandeln, aber er wird gebeten, die Gründe für Verstöße gegen den vorgeschlagenen Algorithmus anzugeben. Die Ergebnisse der Implementierung dieses Algorithmus werden durch Vergleich mit den Ergebnissen einer Baseline-Registrierung analysiert.

Die zu bewertenden Ergebnisse sind:

1. Die Inzidenz von Patienten, die zur Beobachtung mit einer Entlassungsdiagnose von unspezifischen Bauchschmerzen aufgenommen wurden, im Vergleich zur Baseline-Phase. Wir erwarten, dass die Intervention zu weniger solchen Einweisungen führen wird.
2. Die Inzidenz von Operationen bei phlegmonöser und fortgeschrittener Appendizitis und negativen Untersuchungen im Vergleich zur Baseline-Phase. Wir erwarten einen Rückgang sowohl der Inzidenz der phlegmonösen Appendizitis als auch der negativen Explorationen ohne eine Zunahme der Inzidenz von Perforationen.
3. Der Einsatz von CT, Ultraschall und diagnostischer Laparoskopie in den Gruppen mit hoher und niedriger Punktzahl im Vergleich zur Baseline-Phase. Wir erwarten, dass der Einsatz von Bildgebung in diesen Gruppen nach der Intervention abnehmen sollte.

Teil B – Randomisierte Studie Patienten mit unbestimmtem Scoring-Ergebnis werden randomisiert einer Wiederholungsuntersuchung nach Beobachtung im Krankenhaus oder diagnostischer Bildgebung unterzogen. Die zur Beobachtung randomisierten Patienten werden nach 6 Stunden Beobachtung oder früher, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert, mit dem Score erneut bewertet. Bei dieser zweiten Beurteilung kann der Chirurg frei über das Management entscheiden.

Folgende Ergebnisse werden analysiert:

1. Die Anzahl der Patienten, die wegen nicht perforierter Blinddarmentzündung operiert wurden. Dies kann in der Bildgebungsgruppe höher sein, da mehr Patienten mit leichter Appendizitis, die ohne Behandlung abheilen, erkannt werden können.
2. Die Anzahl negativer Appendektomien. Dies kann in der Imaging-Gruppe niedriger sein.
3. Die Anzahl der Perforationen. Wir erwarten keinen Unterschied zwischen den Gruppen.
4. Die Verzögerung von der Aufnahme bis zur Operation. Dies kann in der Imaging-Gruppe kürzer sein.
5. Die Anzahl anderer Diagnosen, die behandelt werden müssen. Dies kann in der Imaging-Gruppe höher sein.
6. Kosten während des Krankenhausaufenthaltes. Die Kosten der Bildgebung werden durch eine frühere Entlassung ausgeglichen.

Power-Berechnung Laut Validierung des Scores werden 37 % der aufgenommenen Patienten durch den Score als unbestimmt eingestuft. Davon hatten 41 % eine Appendizitis, 15 % hatten negative Appendektomien und 44 % wurden nicht operiert. Diagnostische Bildgebung kann die Anzahl negativer Appendektomien verringern. Bei einer Stichprobengröße von 686 randomisierten Patienten in jedem Arm kann eine Abnahme von 15 % auf 10 % festgestellt werden (Alfa-Fehler 0,05, Beta-Fehler 0,80).

Ethische Aspekte Der vorgeschlagene Algorithmus kommt der Standardbehandlung von Patienten mit Verdacht auf Appendizitis nahe. Als Folge der Intervention ist dieses Management formalisiert und stärker evidenzbasiert als das derzeitige Management. Der Algorithmus ist nur ein Ratschlag und es steht dem Chirurgen frei, nach seinem Ermessen und den örtlichen Traditionen von diesem Ratschlag abzuweichen. Das bedeutet, dass das Risiko für Nebenwirkungen für den Patienten gering ist und durch die positiven Effekte kompensiert wird. Das Studienprotokoll wurde von der regionalen Ethikkommission (M15-09) genehmigt.