Manejo Estructurado de Pacientes con Sospecha de Apendicitis Mediante Puntaje Clínico e Imagen Selectiva (STRAPPSCORE)

Los pacientes con sospecha de apendicitis son comunes. Faltan guías eficientes y basadas en la evidencia para el manejo de estos pacientes. Pequeños cambios en el manejo de estos pacientes pueden tener importantes consecuencias para el sistema de salud.

El diagnóstico es difícil y hasta en un 25% de las operaciones se encuentra un apéndice no inflamado. El manejo de pacientes con diagnóstico equívoco es controvertido. Algunos abogan por la exploración quirúrgica temprana para evitar una mayor morbilidad después de la perforación, con una alta frecuencia asociada de exploraciones negativas como compensación aceptable. Otros proponen la observación activa, lo que da una mayor precisión diagnóstica sin aumentar el número de perforaciones. La detección y el tratamiento precoz es más importante en la apendicitis avanzada, que se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad, mientras que la resolución espontánea es una posibilidad en la apendicitis flemonosa.

El manejo se basa en la historia de la enfermedad, la presentación clínica y los exámenes de laboratorio. Hemos demostrado que las variables inflamatorias tienen mayor capacidad discriminatoria de lo que se pensaba, especialmente en apendicitis avanzada. También existen nuevos marcadores inflamatorios con valor diagnóstico desconocido. El diagnóstico clínico es un arte subjetivo, que puede hacerse más objetivo mediante el uso de un sistema de puntuación clínica. Esto sugiere que el diagnóstico clínico puede mejorarse.

Las técnicas de imagen, como la ecografía (US) y la tomografía computarizada (TC), han mostrado una alta sensibilidad y especificidad en estudios prospectivos en centros especializados, pero los resultados en el uso cotidiano son menos alentadores. Algunos resultados sugieren que el uso no selectivo de imágenes conducirá a un mayor número de apendicectomías debido a una mayor detección de casos de apendicitis que de otro modo se resolverían sin tratamiento. Este resultado está en línea con los informes que han mostrado de 3 a 5 veces más casos de apendicitis entre pacientes que fueron asignados al azar a la laparoscopia de diagnóstico temprano en comparación con el tratamiento tradicional. El impacto de la ecografía en el diagnóstico de apendicitis en comparación con el tratamiento tradicional se evaluó en solo un ensayo aleatorio que no encontró ningún beneficio de la ecografía. Para la TC hay tres ensayos pequeños aleatorios con resultados contradictorios. Estas técnicas son costosas, tienen una disponibilidad limitada y sufren otras limitaciones, como la radiación ionizante (CT) potencialmente dañina y la eficacia dependiente del examinador (US). El papel exacto de las imágenes en el manejo de pacientes con sospecha de apendicitis, por lo tanto, aún está por definirse.

El diagnóstico clínico implica una síntesis subjetiva de una gran cantidad de información compleja, que se apoya en el conocimiento y la experiencia previa del cirujano en casos similares. Este proceso podría mejorarse mediante el uso de un sistema de puntuación clínica, que puede determinar objetivamente el pronóstico para el paciente actual a partir del de pacientes similares a partir de los cuales se construyó la puntuación. Esto se puede utilizar como base para un algoritmo estructurado para el manejo de los pacientes dependiendo de la probabilidad de apendicitis.

Los sistemas de calificación anteriores, de los cuales el puntaje "Alvarado" es el más conocido, no han obtenido una amplia aceptación, en parte debido a la falta de rendimiento en los estudios de validación. Las posibles razones de esto son las debilidades en la construcción. Idealmente, un sistema de puntuación debe construirse a partir de las variables diagnósticas que tienen la mayor capacidad de discriminación independiente en un grupo de pacientes similar al que se pretende aplicar, es decir, pacientes con sospecha de apendicitis. Pocos sistemas de puntuación incluyen marcadores inflamatorios, que han demostrado tener un alto poder de discriminación. Todas las puntuaciones anteriores pierden capacidad discriminante por la dicotomización de las variables. Muchos sistemas de puntuación tampoco utilizan un modelo matemático apropiado para la construcción.

La mayoría de los sistemas de puntuación solo han definido un punto de corte con una alta sensibilidad para la apendicitis pero una especificidad insuficiente para decidir la operación. Un enfoque más realista es definir tres zonas de prueba diagnóstica, una con alta sensibilidad para apendicitis para identificar a los pacientes que pueden ser dados de alta con seguridad con un seguimiento ambulatorio dentro de las 24 horas, otra con alta especificidad para apendicitis para identificar pacientes que pueden ser operados sin exámenes adicionales, y un grupo indeterminado de pacientes que necesitan un estudio de diagnóstico adicional.

Hemos construido un sistema de puntuación clínica que incluye principalmente variables inflamatorias objetivas. En un estudio de validación este puntaje puede clasificar correctamente al 63% de los pacientes con sospecha de apendicitis en grupos con alta y baja sospecha de apendicitis con una precisión del 97%. Esto deja al 37% con un resultado indeterminado donde el uso seleccionado de TC podría desempeñar un papel.

Objetivo del estudio actual El objetivo de este estudio es analizar los efectos de la implementación de una puntuación clínica como base para el manejo estructurado de pacientes con sospecha de apendicitis, especialmente para la selección de pacientes que pueden beneficiarse de un examen de TC. El estudio es un estudio de intervención con un período de línea de base donde se registra el manejo actual de los pacientes con sospecha de apendicitis y un período de intervención donde el manejo se basa en los resultados del sistema de puntuación clínica. En la fase de Intervención del estudio, los pacientes con un resultado de puntuación indeterminado se aleatorizan para recibir imágenes de diagnóstico o repetir el examen después de un período de observación.

Pacientes Se incluyen en el estudio todos los pacientes con edad igual o superior a 10 años y menos de 5 días de evolución de los síntomas con sospecha de apendicitis en el servicio de urgencias. En la fase de Línea Base se registra el manejo real del manejo de los pacientes (síntomas, valores de laboratorio, ingreso hospitalario, uso de diagnóstico por imagen, intervenciones quirúrgicas y complicaciones). El manejo de estos pacientes no cambia. Durante la fase de Intervención, el manejo se basa en los resultados de la puntuación clínica y el algoritmo propuesto asociado. Para los grupos con alta y baja probabilidad de apendicitis el algoritmo recomienda exploración quirúrgica u observación, respectivamente. Se recomienda que los pacientes con una puntuación baja y un estado general inalterado y sin sospecha de otra enfermedad grave sean observados en el hogar y seguidos ambulatoriamente dentro de las 24 horas. El algoritmo es solo un consejo y el cirujano tiene la libertad de manejar al paciente según su propia elección o según la tradición local, pero se le pide que anote las razones de las infracciones en el algoritmo propuesto. Los resultados de la implementación de este algoritmo se analizan comparándolos con los resultados de un registro de línea de base.

Los resultados a evaluar son:

1. Incidencia de pacientes que ingresaron para observación con diagnóstico de alta de dolor abdominal inespecífico, en comparación con la fase basal. Esperamos que la intervención conduzca a menos admisiones de este tipo.
2. Incidencia de operaciones por apendicitis flemonosa y avanzada y exploraciones negativas, en comparación con la fase basal. Esperamos una disminución tanto de la incidencia de apendicitis flemonosa como de las exploraciones negativas sin que aumente la incidencia de perforaciones.
3. La utilización de TC, ecografía y laparoscopia diagnóstica en los grupos con puntuación alta y baja, en comparación con la fase basal. Esperamos que el uso de imágenes disminuya en estos grupos después de la intervención.

Parte B: ensayo aleatorizado Los pacientes con un resultado de puntuación indeterminado se aleatorizan para repetir el examen después de la observación en el hospital o el diagnóstico por imágenes. Los pacientes que se asignan al azar a observación serán reevaluados con la puntuación después de 6 horas de observación o antes si la condición de los pacientes se está deteriorando. En esta segunda evaluación, el cirujano es libre de decidir sobre el manejo.

Se analizarán los siguientes resultados:

1. El número de pacientes que fueron operados de apendicitis no perforada. Esto puede ser más alto en el grupo de imágenes ya que se pueden detectar más pacientes con apendicitis leve que se resolverá sin tratamiento.
2. El número de apendicectomías negativas. Esto puede ser más bajo en el grupo de imágenes.
3. El número de perforaciones. No esperamos ninguna diferencia entre los grupos.
4. El retraso del ingreso a la cirugía. Esto puede ser más corto en el grupo de imágenes.
5. El número de otros diagnósticos que necesitan tratamiento. Esto puede ser mayor en el grupo de imágenes.
6. Gastos durante la estancia hospitalaria. Los costos de las imágenes se equilibrarán con un alta más temprana.

Cálculo de potencia Según la validación de la puntuación el 37% de los pacientes ingresados ​​son clasificados como indeterminados por la puntuación. De estos el 41% tenían apendicitis, el 15% tenían apendicectomías negativas y el 44% no fueron operados. El diagnóstico por imágenes puede disminuir el número de apendicectomías negativas. Un tamaño de muestra de 686 pacientes aleatorizados en cada brazo puede detectar una disminución del 15 % al 10 % (error alfa 0,05, error beta 0,80).

Cuestiones éticas El algoritmo propuesto se acerca al tratamiento estándar de pacientes con sospecha de apendicitis. Como efecto de la intervención este manejo está formalizado y más basado en evidencia que el manejo actual. El algoritmo es solo un consejo y el cirujano es libre de apartarse de este consejo según su juicio y las tradiciones locales. Esto significa que el riesgo de efectos adversos para el paciente es pequeño y se compensa con los efectos positivos. El protocolo del estudio ha sido aprobado por el comité ético regional (M15-09).