Dosagem de Mepivacaína em Bloqueio Axilar Ultrassônico

Introdução

O uso da ultrassonografia como adjuvante da anestesia regional aumentou significativamente nos últimos anos. O bloqueio do plexo braquial por via axilar é passível de orientação por ultrassom. A ultrassonografia em tempo real das estruturas nervosas garante uma distribuição ideal da solução de bloqueio. Quando comparada a outros métodos de localização nervosa, a ultrassonografia diminui: taxa de falha no tempo do procedimento e no tempo de início do bloqueio. Além disso, o uso de ultrassom para bloqueio do nervo periférico demonstra a diminuição das complicações relacionadas ao procedimento, como lesão do nervo e punção vascular não intencional.

As técnicas tradicionais de bloqueio axilar baseadas em referências anatômicas de superfície requerem grandes volumes de anestésico local, geralmente de 40mL ou mais. Utilizando a maior precisão oferecida pelo ultrassom, alguns estudos mostraram que baixos volumes de anestésico local podem produzir um bloqueio do plexo axilar bem-sucedido. Portanto, a tradição de usar grandes volumes de anestésico local para bloqueios axilares, mesmo sem ultrassom, pode não ser justificada.

Embora investigações recentes apoiem o uso de um baixo volume de anestésico local para bloqueio do plexo braquial, há uma falta de dados de resultados de estudos randomizados cegos. O objetivo primário deste estudo foi avaliar 2 volumes diferentes de anestésico local para bloqueio axilar: 1) 20mL ou 2) 30 mL. Para os 2 volumes diferentes utilizados neste estudo, optou-se pela solução de mepivacaína a 1,5% devido ao seu amplo uso clínico em bloqueios axilares, o que é secundário a: rápido início de ação, duração intermediária do efeito e custo relativo baixo. O desfecho primário foi a taxa de sucesso do bloqueio para pacientes ambulatoriais submetidos à cirurgia distal do membro superior. Os objetivos secundários incluíram comparar os 2 volumes em relação a: tempo necessário para realizar o bloqueio e início do bloqueio sensorial e motor.

Métodos

Este estudo piloto foi um estudo prospectivo, duplo-cego e randomizado de 64 pacientes recrutados no Detroit Reposing Hospital, Detroit, MI. Todos os pacientes foram agendados para cirurgia de membro superior em ambiente ambulatorial. Após a obtenção do consentimento informado por escrito, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber 20mL (n=31) ou 30mL (n=33) de uma solução de mepivacaína a 1,5% para bloqueio do plexo axilar. Todos os bloqueios anestésicos foram colocados de acordo com o protocolo médico padrão. A localização do nervo foi realizada usando uma máquina de ultrassom GE LOGIQe (GE Medical systems, Milwaukee, Wis, EUA), com um transdutor 12L-RS (42 mm x 7 mm, 5-13 MHz). Após a identificação do feixe neurovascular axilar, uma agulha de estimulação elétrica UPC polymedic 22G x 50 mm foi inserida e avançada ao longo do eixo longitudinal do transdutor de ultrassom para que todo o eixo e a ponta pudessem ser visualizados. Uma injeção peri-arterial de mepivacaína a 1,5% nas proximidades das bainhas nervosas individuais foi realizada após aspiração negativa. O ponto final é o "sinal do donut" circunferencial espalhado ao redor da artéria. Além disso, o nervo musculocutâneo foi identificado e mepivacaína a 1,5% foi injetada ao redor do nervo. Dependendo da alocação do grupo de pacientes, um total de 20mL ou 30mL de mepivacaína a 1,5% foi infiltrado. Para o grupo que recebeu 20mL, 15 do total de 20mL foram distribuídos ao redor da artéria axilar e 5mL ao redor do nervo musculocutâneo. Para o grupo que recebeu 30 mL, 20 do total de 30 mL foram distribuídos ao redor da artéria axilar e 10 mL ao redor do nervo musculocutâneo. Ao instituir esta técnica de injeção, os resultados podem ser extrapolados para bloqueios axilares não guiados por ultrassom.

Critérios de inclusão Todos os indivíduos recrutados para o estudo eram pacientes submetidos a cirurgia de antebraço, punho ou mão, em ambiente ambulatorial. Outros atributos incluídos: ASA I-III, IMC < 35 e idade entre 18-89 anos. Todos os indivíduos não tinham histórico de: AVC, diabetes, transtorno de ansiedade, apneia obstrutiva do sono, cirurgia anterior ou cicatriz na área axilar ao cotovelo, comprometimento neurológico de qualquer extremidade superior, alergias à anestesia local, coagulopatia, infecção no local do bloqueio, terapia opióide para dor crônica, gesso ou curativo no membro que prejudicaria a avaliação dos bloqueios. Sedação pré-bloqueio com < 0,8mg/kg de midazolam e sem administração de opioides pré-operatórios. Tempo de procedimento de bloqueio < 10min. Os indivíduos consentiram em sedação intraoperatória leve.

Coleta de dados Pré-operatório: Dados demográficos, ASA (marcador de risco cirúrgico), altura, peso, procedimento cirúrgico, local do procedimento (mão, punho, antebraço), sedação utilizada na área de contenção pré-operatória, quantidade de versado utilizado, tempo de início e fim do bloqueio (duração do tempo decorrido entre a inserção e extração da agulha), início do bloqueio sensorial, início do bloqueio motor.

Intraoperatório: Conversão para anestesia geral, uso de anestesia local no intraoperatório, quantidade total de propofol administrado, tempo de incisão cirúrgica, tempo de término da cirurgia.

Pós-operatório: Complicações relacionadas ao bloqueio axilar. Critérios de alta atendidos.

Início do bloqueio sensorial: examinado a cada 5 minutos após a extração da agulha usando uma agulha romba em 4 locais anatômicos específicos correspondentes às distribuições radial, ulnar, mediana e musculocutânea e comparado com o lado contralateral usando o mesmo estímulo. Alfinetada normal afiada, 3; alfinetada sentida, mas não tão afiada, 2; pressão sentida, mas nenhuma alfinetada sentida, 1; nenhuma sensação, 0.

Início do bloqueio motor: examinado a cada 5 minutos após a extração da agulha. Flexão do punho: nervo mediano; extensão do punho: nervo radial; abdução do 5º dedo ou adução do dedo reto: nervo ulnar; flexão do cotovelo (com o antebraço supinado): nervo musculocutâneo. Força normal, 3; diminuição da força, mas move-se contra a gravidade ou alguma resistência, 2; nenhum movimento contra a gravidade ou contração, 1; nenhum movimento, 0.

Definições de bloqueio bem-sucedido Bloqueio funcional bem-sucedido: Pontuação sensorial de 0-1 em todos os 4 territórios e pontuação motora de 0-1 em 3 de 4 territórios em 30 minutos após a extração da agulha.

Bloqueio cirúrgico bem-sucedido: sem necessidade de anestesia local suplementar intraoperatória, sedação leve <25mcg/kg/min propofol e ausência de anestesia geral endotraqueal.

Estatisticas

Um procedimento de teste t de Student não pareado (duas amostras assumindo variâncias iguais, significância bicaudal p<0,05, intervalo de confiança de 95%) foi realizado para examinar as diferenças médias entre os 2 grupos de estudo em todas as variáveis ​​em escala contínua. Uma ANOVA de medidas repetidas foi usada para medir as diferenças entre os dois grupos ao longo do tempo para os escores de bloqueio do nervo motor e sensorial nos 6 pontos de tempo medidos (5 min, 10 min, 15 min, 20 min, 25 min e 30 min). Suposições de normalidade e/ou homogeneidade de variância foram checadas e verificadas. As comparações entre os grupos de estudo sobre as diferenças proporcionais foram examinadas usando um teste não paramétrico do qui-quadrado exato de Fisher, quando aplicado a tabelas 2x2 e 2x3. A significância estatística foi estabelecida em um valor de p ≤0,05. Todos os dados contínuos são expressos como média com intervalos de confiança superior e inferior de 95%.