Dosaggio di mepivacaina nel blocco ascellare ad ultrasuoni

introduzione

L'uso dell'ecografia in aggiunta all'anestesia regionale è notevolmente aumentato negli ultimi anni. Il blocco del plesso brachiale mediante un approccio ascellare è suscettibile all'uso della guida ecografica. L'ecografia in tempo reale delle strutture nervose garantisce una distribuzione ottimale della soluzione di blocco. Rispetto ad altri metodi di localizzazione dei nervi, l'ecografia diminuisce: tempo di procedura del tasso di fallimento e tempo di insorgenza del blocco. Inoltre, l'uso degli ultrasuoni per il blocco dei nervi periferici dimostra una riduzione delle complicanze correlate alla procedura come lesioni nervose e punture vascolari involontarie.

Le tradizionali tecniche di blocco ascellare che si basano su punti di repere anatomici di superficie richiedono grandi volumi di anestetico locale, generalmente 40 ml e oltre. Utilizzando la maggiore precisione offerta dagli ultrasuoni, alcuni studi hanno dimostrato che bassi volumi di anestetico locale possono determinare un blocco del plesso ascellare di successo. Pertanto, la tradizione di utilizzare grandi volumi di anestetico locale per i blocchi ascellari, anche senza ultrasuoni, potrebbe non essere giustificata.

Sebbene recenti indagini supportino l'uso di un basso volume di anestetico locale per il blocco del plesso brachiale, mancano dati sugli esiti di studi randomizzati in cieco. L'obiettivo primario di questo studio era valutare 2 diversi volumi di anestetico locale per il blocco ascellare: 1) 20 ml o 2) 30 ml. Per i 2 diversi volumi utilizzati in questo studio, è stata scelta una soluzione all'1,5% di mepivacaina per il suo uso clinico diffuso nei blocchi ascellari, che è secondario a: rapida insorgenza d'azione, durata intermedia dell'effetto e costo relativamente basso. L'esito primario era il tasso di successo del blocco per i pazienti ambulatoriali sottoposti a chirurgia dell'arto superiore distale. Obiettivi secondari includevano il confronto dei 2 volumi rispetto a: tempo necessario per eseguire il blocco e insorgenza del blocco sensoriale e motorio.

Metodi

Questo studio pilota era uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato su 64 pazienti reclutati dal Detroit Receiving Hospital, Detroit, MI. Tutti i pazienti dovevano essere sottoposti a intervento chirurgico agli arti superiori in regime ambulatoriale. Dopo aver ottenuto il consenso informato scritto, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere 20 ml (n=31) o 30 ml (n=33) di una soluzione di mepivacaina all'1,5% per il blocco del plesso ascellare. Tutti i blocchi anestetici sono stati posizionati utilizzando il protocollo medico standard. La localizzazione del nervo è stata eseguita utilizzando una macchina ad ultrasuoni GE LOGIQe (sistemi GE Medical, Milwaukee, Wis, USA), con un trasduttore 12L-RS (impronta 42 mm x 7 mm, 5-13 MHz). Dopo l'identificazione del fascio neurovascolare ascellare, è stato inserito un ago di stimolazione elettrica UPC polimedico da 22 G x 50 mm e fatto avanzare lungo l'asse longitudinale del trasduttore a ultrasuoni in modo da poter visualizzare l'intero albero e la punta. Dopo aspirazione negativa è stata eseguita un'iniezione peri-arteriosa di mepivacaina all'1,5% in prossimità delle singole guaine nervose. Il punto finale è il "segno della ciambella" circonferenziale diffuso attorno all'arteria. Inoltre, è stato identificato il nervo muscolocutaneo e l'1,5% di mepivacaina è stato iniettato attorno al nervo. A seconda dell'allocazione del gruppo di pazienti, sono stati infiltrati 20 ml o 30 ml totali di mepivacaina all'1,5%. Per il gruppo che ha ricevuto 20 ml, 15 dei 20 ml totali sono stati distribuiti attorno all'arteria ascellare e 5 ml attorno al nervo muscolocutaneo. Per il gruppo che ha ricevuto 30 ml, 20 dei 30 ml totali sono stati distribuiti attorno all'arteria ascellare e 10 ml attorno al nervo muscolocutaneo. Istituendo questa tecnica di iniezione, i risultati potrebbero essere estrapolati a blocchi ascellari non guidati da ultrasuoni.

Criteri di inclusione Tutti i soggetti reclutati nello studio erano pazienti sottoposti a chirurgia dell'avambraccio, del polso o della mano, in regime ambulatoriale. Altri attributi includevano: ASA I-III, BMI < 35 ed età compresa tra 18 e 89 anni. Tutti i soggetti non avevano una storia di: CVA, diabete, disturbo d'ansia, apnea ostruttiva del sonno, precedente intervento chirurgico o cicatrizzazione nella zona ascellare del gomito, compromissione neurologica di una delle estremità superiori, allergie all'anestesia locale, coagulopatia, infezione nella sede del blocco, terapia con oppioidi per dolore cronico, gessi o medicazione sull'arto che comprometterebbe la valutazione dei blocchi. Sedazione pre-blocco con <0,8 mg/kg di midazolam e nessuna somministrazione di oppioidi preoperatori. Tempo procedura di blocco < 10min. I soggetti hanno acconsentito a una leggera sedazione intraoperatoria.

Raccolta dei dati prima dell'intervento: dati demografici, ASA (marcatore del rischio chirurgico), altezza, peso, procedura chirurgica, sede della procedura (mano, polso, avambraccio), sedazione utilizzata nell'area di attesa preoperatoria, quantità di versato utilizzata, ora di inizio e fine del blocco (durata del tempo impiegato tra l'inserimento e l'estrazione dell'ago), insorgenza di blocco sensoriale, insorgenza di blocco motorio.

Intraoperatorio: conversione all'anestesia generale, uso dell'anestesia locale intraoperatoria, quantità totale di propofol somministrato, ora dell'incisione chirurgica, ora della fine dell'intervento.

Postoperatorio: Complicanze legate al blocco ascellare. Criteri di dimissione soddisfatti.

Insorgenza del blocco sensoriale: esaminato ogni 5 minuti dopo l'estrazione dell'ago utilizzando un ago smussato in 4 posizioni anatomiche specifiche corrispondenti alle distribuzioni radiale, ulnare, mediana e muscolocutanea e confrontato con il lato controlaterale utilizzando lo stesso stimolo. Punta di spillo normale affilata, 3; puntura di spillo ma non così affilata, 2; feltro a pressione ma senza puntura di spillo, 1; nessuna sensazione, 0.

Inizio del blocco motorio: esaminato ogni 5 minuti dopo l'estrazione dell'ago. Flessione del polso: nervo mediano; estensione del polso: nervo radiale; abduzione del 5° dito o adduzione del dito dritto: nervo ulnare; flessione del gomito (con avambraccio supinato): nervo muscolocutaneo. Forza normale, 3; forza diminuita ma si muove contro la gravità o una certa resistenza, 2; nessun movimento contro gravità o contrazione, 1; nessun movimento, 0.

Definizioni di blocco riuscito Blocco funzionale riuscito: punteggio sensoriale di 0-1 in tutti e 4 i territori e punteggio motorio di 0-1 in 3 dei 4 territori entro 30 minuti dall'estrazione dell'ago.

Blocco chirurgico riuscito: nessuna anestesia locale supplementare intraoperatoria richiesta, sedazione leggera <25mcg/kg/min propofol e assenza di anestesia endotracheale generale.

Statistiche

Per esaminare le differenze medie tra i 2 gruppi di studio su tutte le variabili in scala continua è stata eseguita una procedura di test t per studenti non appaiati (due campioni che presumono varianze uguali, significato a due code p <0, 05, intervallo di confidenza del 95%). Un'ANOVA a misure ripetute è stata utilizzata per misurare le differenze tra i due gruppi nel tempo per i punteggi del blocco nervoso motorio e sensoriale nei 6 punti temporali misurati (5 min, 10 min, 15 min, 20 min, 25 min e 30 min). Le ipotesi di normalità e/o omogeneità della varianza sono state controllate e verificate. I confronti tra i gruppi di studio sulle differenze proporzionali sono stati esaminati utilizzando un test Chi-quadrato esatto di Fisher non parametrico, quando applicato a tabelle 2x2 e 2x3. La significatività statistica è stata fissata a un valore p ≤0,05. Tutti i dati continui sono espressi come media con intervalli di confidenza superiori e inferiori al 95%.