Dosering af Mepivacaine i ultralyds aksillær blok

Introduktion

Brugen af ​​ultralyd som supplement til regional anæstesi er steget markant i de senere år. Brachial plexus blokade ved en aksillær tilgang er modtagelig for brug af ultralydsvejledning. Real-time sonografi af nervestrukturer sikrer en optimal fordeling af blokopløsningen. Sammenlignet med andre metoder til nervelokalisering falder sonografi: proceduretid for fejlrate og begyndelsestid for blokade. Desuden viser brugen af ​​ultralyd til perifer nerveblokade nedsatte procedurerelaterede komplikationer såsom nerveskade og utilsigtet vaskulær punktur.

Traditionelle aksillære blokeringsteknikker, der er afhængige af overfladeanatomiske vartegn, kræver store mængder lokalbedøvelse, generelt 40 ml og mere. Ved at udnytte den øgede nøjagtighed, der tilbydes af ultralyd, har nogle undersøgelser vist, at lave mængder lokalbedøvelse kan give en vellykket axillær plexusblokade. Derfor er traditionen med at bruge store mængder lokalbedøvelse til aksillære blokeringer, selv uden ultralyd, muligvis ikke berettiget.

Selvom nyere undersøgelser understøtter brugen af ​​en lav mængde lokalbedøvelse til plexus brachialis blokade, er der mangel på udfaldsdata fra blindede randomiserede forsøg. Det primære formål med denne undersøgelse var at evaluere 2 forskellige volumener af lokalbedøvelse til aksillær blokade: 1) 20 ml eller 2) 30 ml. For de 2 forskellige volumener, der blev brugt i denne undersøgelse, blev en 1,5 % opløsning af mepivacain valgt på grund af dens udbredte kliniske anvendelse i aksillære blokke, hvilket er sekundært til: hurtig indtræden af ​​virkning, mellemliggende virkningsvarighed og relativt lave omkostninger. Det primære resultat var bloksuccesrate for ambulante patienter, der gennemgår distal operation af øvre lemmer. Sekundære mål omfattede sammenligning af de 2 volumener med hensyn til: tid, der kræves for at udføre blokeringen, og begyndelse af sensorisk og motorisk blokade.

Metoder

Denne pilotundersøgelse var et prospektivt, dobbeltblindet, randomiseret forsøg med 64 patienter rekrutteret fra Detroit Receiving Hospital, Detroit, MI. Alle patienter var planlagt til at gennemgå en operation i en øvre lemmer ambulant. Efter at have indhentet skriftligt informeret samtykke, blev patienter tilfældigt tildelt til at modtage enten 20 ml (n=31) eller 30 ml (n=33) af en 1,5 % mepivacainopløsning til axillær plexusblokade. Alle anæstesiblokke blev anbragt under anvendelse af standard medicinsk protokol. Nervelokalisering blev udført ved hjælp af en GE LOGIQe ultralydsmaskine (GE Medical systems, Milwaukee, Wis, USA) med en 12L-RS transducer (42 mm x 7 mm fodaftryk, 5-13 MHz). Efter identifikation af det aksillære neurovaskulære bundt blev en 22G x 50 mm polymedicinsk UPC elektrisk stimulationsnål indsat og fremført langs ultralydstransducerens længdeakse, så hele skaftet og spidsen kunne visualiseres. En periarteriel injektion af 1,5 % mepivacain i nærheden af ​​de enkelte nerveskeder blev udført efter negativ aspiration. Slutpunktet er det perifere "donut-tegn" spredt rundt om arterien. Derudover blev den muskulokutane nerve identificeret, og 1,5 % mepivacain blev injiceret omkring nerven. Afhængigt af patientgruppetildelingen blev enten 20 ml eller 30 ml i alt 1,5 % mepivacain infiltreret. For gruppen, der modtog 20 ml, blev 15 af de i alt 20 ml spredt rundt om aksillærarterien og 5 ml spredt rundt om den muskulokutane nerve. For gruppen, der modtog 30 ml, blev 20 af de i alt 30 ml spredt rundt om aksillærarterien, og 10 ml blev spredt rundt om den muskulokutane nerve. Ved at anvende denne injektionsteknik kan resultaterne ekstrapoleres til ikke-ultralydsstyrede aksillære blokke.

Inklusionskriterier Alle forsøgspersoner, der blev rekrutteret til undersøgelsen, var patienter, der gennemgik en underarms-, håndleds- eller håndoperation i ambulante omgivelser. Andre egenskaber inkluderede: ASA I-III, BMI < 35 og alder mellem 18-89 år. Alle forsøgspersoner havde ingen historie med: CVA, diabetes, angstlidelse, obstruktiv søvnapnø, tidligere operation eller ardannelse i aksillært til albueområdet, neurologisk svækkelse af enten øvre ekstremitet, allergi over for lokalbedøvelse, koagulopati, infektion på blokeringsstedet, kronisk opioidbehandling til kroniske smerter, gips eller forbinding på lemmer, der ville forringe vurderingen af ​​blokeringer. Præ-blok sedation med < 0,8 mg/kg midazolam og ingen administration af præoperative opioider. Blokproceduretid < 10min. Forsøgspersonerne gav samtykke til let intraoperativ sedation.

Dataindsamling Præoperativt: Demografi, ASA (markør for kirurgisk risiko), højde, vægt, kirurgisk indgreb, indgrebssted (hånd, håndled, underarm), sedation brugt i præoperativt opholdsområde, mængden af ​​brugt, blokstart- og sluttidspunkt (varigheden af ​​tiden mellem kanyleindsættelse og ekstraktion), begyndende sensorisk blokade, begyndelse af motorisk blokade.

Intraoperativt: Konvertering til generel anæstesi, brug af lokalbedøvelse intraoperativt, samlet mængde indgivet propofol, kirurgisk incisionstid, operationens sluttidspunkt.

Postoperativ: Komplikationer relateret til aksillær blokering. Udledningskriterier opfyldt.

Begyndelse af sensorisk blokade: Undersøgt hvert 5. minut efter nåleudtrækning ved brug af en stump nål på 4 specifikke anatomiske steder svarende til radiale, ulnare, mediane og muskulokutane fordelinger og sammenlignet med kontralateral side ved brug af samme stimulus. Normal nålestik skarp, 3; nålestik filt, men ikke så skarp, 2; trykfilt men ingen nålestikfilt, 1; ingen fornemmelse overhovedet, 0.

Start af motorblokade: Undersøgt hvert 5. minut efter nåleudtrækning. Håndledsbøjning: median nerve; håndledsforlængelse: radial nerve; abduktion af 5. finger eller lige finger adduktion: ulnar nerve; albuefleksion (med underarm supineret): muskulokutan nerve. Normal styrke, 3; nedsat styrke, men bevæger sig mod tyngdekraften eller en vis modstand, 2; ingen bevægelse mod tyngdekraften eller ryk, 1; ingen bevægelse overhovedet, 0.

Definitioner af vellykket blok Funktionel vellykket blokering: Sensorisk score på 0-1 i alle 4 territorier og motorisk score på 0-1 i 3 af 4 territorier inden for 30 minutter efter nåleudtrækning.

Kirurgisk vellykket blokering: ingen påkrævet intraoperativ supplerende lokalbedøvelse, let sedation <25 mcg/kg/min propofol og fravær af generel endotrakeal anæstesi.

Statistikker

En uparret studerende-t-test-procedure (to-stikprøve under forudsætning af lige store varianser, to-hale signifikans p<0,05, 95 % konfidensinterval) blev udført for at undersøge gennemsnitlige forskelle mellem de 2 undersøgelsesgrupper på alle kontinuerligt skalerede variabler. En gentagne målinger ANOVA blev brugt til at måle forskelle mellem begge grupper over tid for motoriske og sensoriske nerveblokscores på de 6 målte tidspunkter (5 min, 10 min, 15 min, 20 min, 25 min og 30 min). Antagelser om normalitet og/eller varianshomogenitet blev kontrolleret og verificeret. Sammenligninger mellem undersøgelsesgrupper på proportionelle forskelle blev undersøgt ved hjælp af en ikke-parametrisk Fisher's Exact Chi-square test, når den blev anvendt på 2x2 og 2x3 tabeller. Statistisk signifikans blev sat til en p-værdi ≤0,05. Alle kontinuerlige data er udtrykt som middelværdier med 95 % øvre og nedre konfidensintervaller.