Efeitos do Treinamento Muscular Respiratório e do Exercício Respiratório na Tolerância ao Exercício, na Realização de Atividades de Vida Diária e na Qualidade de Vida de Pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Metodologia Amostra É uma longitudinal prospectiva. Quarenta pacientes com DPOC a obstrução moderada a muito grave (relação [VEF1/CVF] <70%) e VEF1 <80% do previsto (RABE et al., 2008), idade variando de 50 a 80 anos, ambos os sexos serão avaliados e tratado. Todos os indivíduos realizam espirometria antes e após broncodilatador (BD) sob supervisão médica.

Procedimento Experimental Os pacientes com DPOC passarão por uma avaliação física do aparelho respiratório geral e específico e receberão orientações quanto aos exames e tratamentos propostos neste estudo. Todos serão orientados a manter a medicação prescrita.

A avaliação incluirá os seguintes exames: histórico médico, St George's Respiratory Questionnaire, Medical Research Council (MRC), avaliação da força e resistência da musculatura respiratória, espirometria, teste de esforço máximo teste de resistência de membros inferiores, Teste de Caminhada de Seis Minutos e pletismografia de indutância.

Avaliação da força muscular respiratória A avaliação da força muscular respiratória consistirá de medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), realizadas de acordo com Black e Hyatt (1969). As medidas serão realizadas por meio de um manômetro graduado em cmH2O (Ger-Ar) dotado de bico adaptador, que contém um orifício de dois milímetros de diâmetro para eliminar as pressões dos músculos faciais. Os sujeitos realizam as medidas na postura em pé, utilizando um clipe nasal. A PImáx será medida por uma inspiração máxima, precedida por uma expiração máxima a partir do volume residual, e a PEmáx será medida por uma expiração máxima, precedida por uma inspiração máxima baseada na capacidade pulmonar total. A inspiração e a expiração devem ser mantidas por pelo menos um segundo. Serão realizadas no mínimo três e no máximo cinco medidas serão consideradas aceitáveis ​​se houver diferença de 10% ou menos entre elas. O valor mais alto será usado para análise estatística. Os pacientes terão um minuto de descanso entre as medições.

Avaliação da resistência dos músculos respiratórios Testes incrementais e constantes Após as medições da PImáx será avaliada a resistência dos músculos inspiratórios utilizando o PowerBreathe®.

O teste inicia com incremento de 10cmH2O (que é a carga mínima do aparelho) e a cada dois minutos haverá um aumento de 10cmH2O, sendo realizado mais um minuto antes de aumentar a carga. A maior carga que você consegue sustentar por pelo menos um minuto é o máximo que será considerado. O teste será mantido constante a 80% da pressão no teste incremental, para determinar o tempo limite para execução, considerando 30 minutos como tempo máximo (FIZ et al., 1998; RAMIREZ-SARMIENTO et al., 2002).

Em ambos os testes o padrão respiratório será livre e a frequência respiratória será anotada. Além disso, a pressão gerada será monitorada por um manômetro acoplado ao PowerBreathe®.

Teste de Caminhada de Seis Minutos (6MWT) O 6MWT será realizado em uma pista de 30 metros de comprimento e 1,5 de largura, com marcações a cada 2 pés. Os testes serão conduzidos de acordo com os padrões da ATS (2002). A cada dois minutos serão aferidos a saturação de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca (FC), sensação de dispneia e fadiga de membros inferiores pela escala de Borg CR10. Essas medidas associadas à aferição da pressão arterial (PA) serão verificadas antes, imediatamente após o teste e após seis minutos. Serão duas provas no mesmo dia, com intervalos de 30 minutos, para evitar o efeito do aprendizado no desempenho das provas. Será considerada a maior distância para análise estatística.

Teste de Esforço Máximo Para a realização deste teste será seguido a Normatização de técnicas e equipamentos para exames de teste de esforço e espirometria (2003), e será realizado em sala devidamente aquecida, mantendo a temperatura em torno de 18°C ​​e 22°C e relativa umidade do ar entre 50% e 70%.

Será realizado por um cardiologista em esteira utilizando o protocolo de Bruce modificado, que é uma boa opção para aqueles pacientes com baixa capacidade funcional, como idosos e pessoas com doenças respiratórias e cardiovasculares. Trata-se de um protocolo no qual tanto a velocidade quanto a inclinação da esteira são aumentadas a cada três minutos e modificadas. As duas etapas anteriores possuem velocidades e inclinações menores (SAMORA e VERSIANI, 2008; NEDER e NERY, 2003).

Além disso, para monitorar o traçado contínuo do ECG em repouso e em cada estágio são verificados os valores de SpO2, dispnéia e fadiga de membros inferiores pela escala de Borg CR10 e PA.

Os critérios para interrupção do exame são: elevação da pressão arterial (PAD) para 120 mmHg, queda sustentada da pressão arterial sistólica (PAS), elevação acentuada da PAS 260mmHg acima, atingindo a FC máxima (FCmáx) prevista pela idade, queda da SpO2 abaixo 80%, alterações eletrocardiográficas, solicitação do paciente por exaustão física, dispnéia desproporcional à intensidade do exercício, dor em membros inferiores, tontura ou desconforto torácico; falha dos sistemas de monitoramento e/ou registro.

Teste de resistência de membros inferiores Este teste será realizado em esteira por até 30 minutos na intensidade de 80% da velocidade e inclinação obtida no teste de esforço máximo.

Pletismografia de indutância Para este teste será utilizado um sistema de pletismografia indutiva respiratória (LifeShirt; Vivo Metrics; Ventura, CA), cujos sensores são dois condutores elétricos costurados a um colete sem mangas, e ficam na região dos mamilos e na região umbilical. São três eletrodos colocados em locais pré-determinados e conectados a uma bateria portátil, que registra SpO2, eletrocardiograma (ECG) e movimentos corporais em três eixos (CLARENBACH et al., 2005).

Este é um instrumento altamente confiável usado para monitorar os componentes de volume e tempo do padrão respiratório e da configuração toracoabdominal. Baseia-se em alterações na área de secção transversal que ocorrem nos compartimentos do tórax e abdome. O método é minimamente invasivo, não requer bocal ou clipe nasal (exceto para calibração), havendo, portanto, necessidade de contato direto com o ar. A precisão da pletismografia em fornecer valores de volume corrente é satisfatória e depende de uma calibração inicial e manutenção adequada da mesma posição corporal. O equipamento será calibrado previamente as medidas de acordo com as instruções do aparelho em todas as disciplinas. Neste estudo serão analisadas as seguintes variáveis ​​por pletismografia, volume corrente (Vt), frequência respiratória (FR), ventilação minuto (VE), relação entre o tempo para atingir o pico de fluxo inspiratório e o tempo inspiratório (PIFT/Ti), fluxo inspiração média (Vt/Ti), contribuição percentual da caixa torácica para o volume corrente (%RC/Vt) e ângulo de fase (PhAng) (CLARENBACH et al., 2005; PARREIRA et al, 2005).

Essas medidas serão realizadas a 90 graus sentado e em pé, descansando e fazendo exercícios com os braços e caminhando, para verificar se há dessincronia. A aquisição do sinal terá duração total de 30 minutos.

Percepção da dispneia avaliada por diferentes escalas e questionários. Ele realizará um conjunto de tarefas AVD (arrumar a cama, tomar banho, vestir a roupa, escovar os dentes e pentear o cabelo, levantar recipientes em uma prateleira na altura dos olhos e levantar e abaixar recipientes em uma prateleira acima da cintura escapular) os pacientes avaliarão por A escala de Borg para dispneia e um sistema portátil serão utilizados para avaliar os parâmetros do ventilador, consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e frequência cardíaca durante padronização: acordar e arrumar a cama, tomar banho e lavar as costas, vestir a roupa, escovar os dentes e pentear o cabelo , levantar e abaixar recipientes em uma prateleira ao nível dos olhos, levantar e abaixar recipientes em uma prateleira acima da cintura escapular e pendurar. Nenhuma quantidade específica de tempo é estipulada; o paciente é instruído apenas a concluir a tarefa. Durante a série de AVD é utilizado um sistema metabólico (MedGraphics VO2000 St. Paul MN, EUA). Além disso, esses pacientes irão autorreferir o MRC, escala LCADL e PFSDQ-M, antes do início do protocolo para investigar a diferença e a correlação entre esses instrumentos.

Programa de Treinamento Após os testes e testes pré-experimentais, os sujeitos serão divididos aleatoriamente em dois grupos. O programa de tratamento consistirá em sessões com duração aproximada de 1 hora ou 1 hora e 30 minutos dependendo do treinamento, três vezes por semana em dias alternados durante 16 semanas consecutivas, totalizando 48 sessões.

Antes do início e término das sessões serão verificadas medidas de pressão arterial (PA), SpO2, FC. Medidas de FC, SpO2 e PA serão obtidas durante a sessão para monitoramento.

Todos os pacientes serão submetidos a um treinamento físico geral. Neste treinamento serão realizados alongamentos de membros superiores e inferiores, exercício em esteira com FC entre 70-80% FC máx obtida em teste de exercício máximo, podendo ser realizado de forma contínua ou com intervalos, até no máximo 30 minutos, e resistência exercícios para LL, com pesos livres, com aumentos progressivos de ½ kg a cada mês até chegar a 2 kg no último mês.

Um grupo será associado ao treinamento muscular inspiratório (GTMI). O treino de força muscular inspiratória será feito no POWERbreathe ®, e o paciente irá respirar por dois minutos, sete vezes com um minuto de descanso entre elas, com 15% de PImáx, na primeira semana, depois, aumentar 5-10% até atingir 60 % da PImáx inicial após quatro semanas. Após o primeiro mês, a cada quinze dias a cobrança será reajustada para 60% do novo valor do MIP. O padrão respiratório permanecerá livre, mas o paciente será instruído a liberar todo o ar, para não hiperventilar (HILL et al, 2007).

Em outro grupo de pacientes será associado um programa de exercícios específicos para mobilidade e biomecânica da caixa torácica, denominado grupo de exercícios respiratórios (GCR), como exercícios de tronco e membros superiores, e alongamentos de grandes grupos musculares do tronco.

Após a conclusão do protocolo todos serão avaliados.