Terapia cognitivo-comportamental baseada em computador para comportamentos de risco em pacientes dependentes de opioides

Planejamos realizar um estudo piloto randomizado avaliando a viabilidade e a promessa da TCC computadorizada como um módulo único direcionado ao comportamento sexual de risco em uma população de alto risco do vírus HIV/Hepatite C (HCV). No contexto de um programa de tratamento medicamentoso, randomizaremos 60 pacientes de manutenção com metadona para tratamento padrão como de costume no programa (TAU) ou TAU mais o módulo de redução de risco de HIV/HCV/DST de CBT4CBT ("Stay Safe"). Os participantes serão avaliados na linha de base, um mês e três meses. As medidas de resultados primários serão o conhecimento sobre o risco de infecção e transmissão de HIV/HCV/DST, autoavaliação de práticas sexuais de risco, permanência no estudo e satisfação do cliente com o módulo. Nossos objetivos específicos são os seguintes:

1. Para determinar a viabilidade de integrar CBT4CBT/"Stay Safe" nesta configuração. A viabilidade será determinada pela conclusão das avaliações em pontos de tempo de 1 e 3 meses (retenção) e avaliações de satisfação por participantes randomizados para o módulo de computador.
2. Comparar o conhecimento sobre a transmissão do HIV/HCV/DST e sua prevenção antes e depois da intervenção. Isso será avaliado pela porcentagem de respostas corretas em um questionário administrado em cada avaliação.
3. Avaliar mudanças nos comportamentos de risco relacionados a drogas e sexo por tratamento. A medida de resultado primário será o número de encontros sexuais desprotegidos em instrumentos de autoavaliação para comportamentos sexuais de risco.

Nossa hipótese é que a sessão única de TCC baseada em computador resultará em comportamentos sexuais de risco reduzidos e maior conhecimento da transmissão de HIV/HCV/DST com diferenças na retenção por intervenção. Um resultado bem-sucedido para este projeto piloto resultaria em um tamanho de efeito de 0,30 ou mais nos resultados do comportamento de risco. Essa intervenção será comparada ao tratamento usual no local participante, que atualmente consiste em duas sessões educativas em grupo sobre segurança em relação aos riscos de HIV/AIDS e hepatite.

Dados Preliminares - O caso de tratamentos comportamentais baseados em computador As terapias assistidas por computador oferecem uma abordagem relativamente nova para a disseminação de Terapias Baseadas em Evidências (EBT) para intervenções comportamentais. As evidências existentes apontam para sua eficácia e custo-efetividade. Intervenções baseadas em computador oferecem uma série de características atraentes para uso em cuidados primários e ambientes de tratamento de drogas. Seu baixo custo aliado a alta consistência, acessibilidade e padronização são algumas vantagens associadas. A facilidade de implementação será fundamental para alcançar pacientes em áreas remotas e rurais ou em pequenos consultórios médicos, pois os prestadores de cuidados primários se tornam um dos pilares do tratamento de abuso de substâncias. Comportamentos sexuais de risco podem ser direcionados sem as potenciais associações negativas de intervenções comportamentais face a face para este domínio altamente sensível e, portanto, podem ser idealmente modulados com terapias baseadas em computador. Equivalência à educação baseada em conselheiro para aprender novos comportamentos de saúde, custo-efetividade, satisfação do paciente e acessibilidade para pacientes analfabetos são outras vantagens mostradas com a terapia baseada em computador.

TCC baseada em computador: Carroll et al. em Yale desenvolveram uma versão eficaz de TCC baseada em computador, chamada "CBT4CBT" e demonstraram sua eficácia na redução do uso de drogas e na construção de habilidades de enfrentamento.(38) O programa faz uso extensivo de 'filmes' como ferramentas de ensino: em cada módulo, o usuário assiste a um indivíduo enfrentar uma situação difícil relevante para o tópico daquele módulo; depois de ensinar a habilidade-chave por meio de uma variedade de estratégias, o 'filme' se repete, mas tem um final diferente porque os personagens implementam as habilidades de enfrentamento almejadas. Ao desenvolver o CBT4CBT, procuramos desenvolver uma versão envolvente do CBT que pudesse aproveitar a capacidade do aprendizado baseado em computador para transmitir informações por meio de uma ampla variedade de mídias (por exemplo, texto, vídeo, gráficos, instruções de áudio, exercícios interativos). O programa CBT4CBT é altamente amigável, não requer experiência anterior com computadores e uso mínimo de material baseado em texto (ou seja, leitura mínima é necessária), e é altamente interativo. Em particular, capitalizamos o uso de exemplos gravados em vídeo para permitir que os usuários realmente vejam exemplos de indivíduos utilizando habilidades e estratégias em uma variedade de situações realistas. Os espectadores podem assistir a desafios da vida real representados e comportamentos seguros modelados, enquanto abordam processos de pensamento negativos ou prejudiciais que predispõem a escolhas de comportamento insalubres ou arriscadas (por exemplo, decidir fazer sexo sem camisinha). A base de conhecimento do espectador é direcionada por partes didáticas e a representação de papéis é modelada pelos atores. O módulo inclui a oportunidade para o cliente imprimir e realizar planilhas de 'lição de casa', comprovadamente preditivas para resultados bem-sucedidos na TCC. O módulo permite um controle considerável por parte do espectador, que pode escolher a velocidade de progressão nas telas e tem a capacidade de voltar às telas anteriores para revisão.

Aplicação de um único módulo CBT: Nossos estudos originais de viabilidade, eficácia, durabilidade e custo-efetividade para o tratamento de vícios empregaram a versão completa do CBT4CBT, composta por 7 módulos. Um módulo independente concentra-se inteiramente em direcionar práticas sexuais e de uso de drogas de risco (intitulado "Stay Safe"), mas não foi avaliado como um módulo independente para efeitos na redução de risco. O módulo "Stay Safe" foi desenvolvido pela Dra. Kathleen Carroll e sua equipe em Yale em consulta com a diretora do Connecticut AIDS Education and Training Center (Karina Danvers) e outros. Seu desenvolvimento envolveu a contribuição dos especialistas em CBT (Dr. Carroll, Dr. Michael Copenhaver), especialistas em doenças infecciosas e pacientes em tratamento de abuso de substâncias que se ofereceram para revisar o módulo. Como as seções direcionadas ao abuso de substâncias, o roteiro foi escrito para ser facilmente reconhecível em muitos grupos socioeconômicos e culturais. Atores profissionais foram contratados para desempenhar os papéis de usuários de substâncias em duas situações separadas de alto risco, uma sexual e outra de uso de drogas intravenosas (UDI). As habilidades são ensinadas com apresentação multimídia permitindo ao usuário direcionar o ritmo do módulo, bem como visualizar as consequências de várias escolhas durante a situação de risco. A intervenção para o estudo piloto proposto é este único módulo direcionado, "Stay Safe". O módulo pode ser concluído em praticamente qualquer computador e, portanto, é ideal para implementação neste e em uma ampla variedade de configurações. Seu custo para uso clínico também será reduzido em decorrência de sua brevidade. Essas características o tornarão facilmente disseminado, com aplicações no "mundo real" para configurações de tratamento de uso de substâncias e medicina de cuidados primários.

Visão geral: a fim de maximizar o rendimento científico deste projeto, projetamos intencionalmente o estudo para fazer um paralelo com os ensaios randomizados de referência Calsyn(5) e Tross(6) avaliando os efeitos da abordagem comportamental do grupo de 5 sessões do CDC para redução de práticas sexuais de risco em substâncias programas de tratamento de abuso. Procuramos comparar o mais próximo possível a variável do tipo de terapia (TCC computadorizada em nosso estudo versus terapia de grupo para construção de habilidades sexuais mais seguras no deles), então procuramos minimizar as diferenças entre medidas de resultados e métodos. O uso de paralelos em medidas de design e resultado nos permitirá 'avaliar' os resultados com as mudanças relatadas nesses estudos.

População e amostra do estudo: Hartford Dispensary (Hartford, CT) servirá como local. Lá, o tratamento medicamentoso e os serviços médicos são oferecidos em nível ambulatorial. Este estudo incluirá clientes em tratamento de UDI com metadona no local. Esses clientes vêm regularmente para medicação de manutenção programada e monitoramento clínico, bem como aconselhamento padrão. Muitos (aproximadamente 55%) desses pacientes já são HCV e/ou HIV positivos e, portanto, representam um risco significativo para a transmissão do vírus por outras vias que não o UDI.

Recrutamento: Os clientes serão identificados por meio de resposta de auto-apresentação a anúncios e panfletos na clínica. Os provedores de aconselhamento sobre medicamentos também podem perguntar aos clientes se eles estão interessados ​​em participar do estudo. Um tamanho de amostra de 60 (30 pacientes por grupo) é viável e seria suficiente para detectar um grande tamanho de efeito no comportamento sexual de risco de [Cohen's d= 0,3, (alpha.05, poder0.8)]. Esse tamanho de efeito é menor do que o relatado para estudos comportamentais na literatura, mas deve ser suficiente para avaliar a viabilidade e a promessa da intervenção proposta neste piloto.