Thérapie cognitivo-comportementale informatisée pour les comportements à risque chez les patients dépendants aux opioïdes

Nous prévoyons de mener un essai pilote randomisé évaluant la faisabilité et la promesse de la TCC informatisée en tant que module unique ciblant les comportements sexuels à risque dans une population à haut risque pour le VIH/virus de l'hépatite C (VHC). Dans le cadre d'un programme de traitement de la toxicomanie, nous randomiserons 60 patients en maintenance à la méthadone pour recevoir soit le traitement standard habituel du programme (TAU), soit le TAU plus le module de réduction des risques VIH/VHC/MST de CBT4CBT ("Stay Safe"). Les participants seront évalués au départ, à un mois et à trois mois. Les principaux critères de jugement seront les connaissances concernant le risque d'infection et de transmission du VIH/VHC/MST, l'auto-évaluation des pratiques sexuelles à risque, la rétention dans l'étude et la satisfaction des clients à l'égard du module. Nos objectifs spécifiques sont les suivants :

1. Déterminer la faisabilité d'intégrer CBT4CBT/"Stay Safe" dans ce cadre. La faisabilité sera déterminée par l'achèvement des évaluations à 1 et 3 mois (rétention) et les cotes de satisfaction des participants randomisés pour le module informatique.
2. Comparez les connaissances sur la transmission du VIH/VHC/MST et sa prévention avant et après l'intervention. Cela sera évalué par le pourcentage de réponses correctes à un quiz administré à chaque évaluation.
3. Évaluer les changements dans les comportements à risque liés à la drogue et au sexe par traitement. La principale mesure de résultat sera le nombre de rencontres sexuelles non protégées sur les instruments d'auto-évaluation des comportements sexuels à risque.

Nous émettons l'hypothèse que la seule session de TCC informatisée entraînera une réduction des comportements sexuels à risque et une connaissance accrue de la transmission du VIH/VHC/MST avec des différences de rétention par intervention. Un résultat positif pour ce projet pilote se traduirait par une taille d'effet de 0,30 ou plus sur les résultats du comportement à risque. Cette intervention sera comparée au traitement habituel sur le site participant, qui consiste actuellement en deux séances éducatives de groupe sur la sécurité concernant les risques de VIH/SIDA et d'hépatite.

Données préliminaires - Le cas des traitements comportementaux informatisés Les thérapies assistées par ordinateur offrent une approche relativement nouvelle à la diffusion des thérapies fondées sur des preuves (EBT) pour les interventions comportementales. Les preuves existantes indiquent leur efficacité et leur rapport coût-efficacité. Les interventions informatisées offrent un certain nombre de caractéristiques attrayantes pour une utilisation dans les contextes de soins primaires et de traitement de la toxicomanie. Leur faible coût associé à une cohérence, une accessibilité et une standardisation élevées sont quelques avantages associés. La facilité de mise en œuvre sera essentielle pour atteindre les patients dans les régions éloignées et rurales ou dans les petits cabinets médicaux, car les fournisseurs de soins primaires deviennent un pilier du traitement de la toxicomanie. Les comportements sexuels à risque peuvent être ciblés sans les associations négatives potentielles des interventions comportementales en face à face pour ce domaine très sensible et peuvent donc être idéalement modulés avec des thérapies informatisées. L'équivalence à la formation dispensée par un conseiller pour l'apprentissage de nouveaux comportements de santé, la rentabilité, la satisfaction des patients et l'accessibilité pour les patients analphabètes sont d'autres avantages démontrés par la thérapie assistée par ordinateur.

TCC informatisée : Carroll et al. à Yale ont développé une version informatisée efficace de la TCC, appelée "CBT4CBT" et ont démontré son efficacité dans la réduction de la consommation de drogues et le renforcement des capacités d'adaptation.(38) Le programme utilise largement les « films » comme outils pédagogiques : dans chaque module, l'utilisateur regarde un individu confronté à une situation difficile en rapport avec le sujet de ce module ; après avoir enseigné la compétence clé à travers une variété de stratégies, le «film» se répète mais a une fin différente car les personnages mettent en œuvre les compétences d'adaptation ciblées. En développant CBT4CBT, nous avons cherché à développer une version engageante de CBT qui pourrait tirer parti de la capacité de l'apprentissage informatisé à transmettre des informations via un large éventail de médias (par exemple, texte, vidéo, graphiques, instruction audio, exercices interactifs). Le programme CBT4CBT est très convivial, ne nécessitant aucune expérience préalable avec les ordinateurs et une utilisation minimale de matériel textuel (c'est-à-dire qu'un minimum de lecture est requis), et est hautement interactif. En particulier, nous capitalisons sur l'utilisation d'exemples enregistrés sur vidéo pour permettre aux utilisateurs de voir réellement des exemples d'individus utilisant des compétences et des stratégies dans une gamme de situations réalistes. Les téléspectateurs peuvent voir des défis de la vie réelle mis en scène et des comportements sûrs modélisés, tout en abordant les processus de pensée négatifs ou préjudiciables qui prédisposent à des choix de comportements malsains ou risqués (par ex. prendre la décision d'avoir des relations sexuelles sans préservatif). La base de connaissances du téléspectateur est ciblée par des portions didactiques et le jeu de rôle est modélisé par les acteurs. Le module comprend la possibilité pour le client d'imprimer et d'effectuer des feuilles de travail «devoirs», qui se sont avérées prédictives pour des résultats réussis en TCC. Le module permet un contrôle considérable par le spectateur, qui peut choisir la vitesse de progression à travers les écrans et a la capacité de revenir aux écrans précédents pour les revoir.

Application d'un module CBT unique : nos études originales de faisabilité, d'efficacité, de durabilité et de rentabilité pour le traitement des dépendances ont utilisé la version complète de CBT4CBT, composée de 7 modules. Un module indépendant se concentre entièrement sur le ciblage des pratiques sexuelles et de consommation de drogues à risque (intitulé "Stay Safe"), mais n'a pas été évalué en tant que module indépendant pour les effets sur la réduction des risques. Le module "Stay Safe" a été développé par le Dr Kathleen Carroll et son équipe à Yale en consultation avec la directrice du Connecticut AIDS Education and Training Center (Karina Danvers) et d'autres. Son développement a impliqué la contribution des experts CBT (Dr. Carroll, Dr Michael Copenhaver), des spécialistes des maladies infectieuses et des patients en traitement de la toxicomanie qui se sont portés volontaires pour réviser le module. Comme les sections ciblées sur la toxicomanie, le scénario a été écrit pour être facilement reconnaissable dans de nombreux groupes socio-économiques et culturels. Des acteurs professionnels ont été embauchés pour jouer le rôle d'usagers de substances dans deux situations distinctes à haut risque, l'une sexuelle et l'autre par voie intraveineuse. Les compétences sont enseignées avec une présentation multimédia permettant à l'utilisateur de diriger le rythme du module, ainsi que de visualiser les conséquences de divers choix lors de la situation à risque. L'intervention pour l'étude pilote proposée est ce module ciblé unique, "Stay Safe". Le module peut être complété sur pratiquement n'importe quel ordinateur, et est donc idéal pour une mise en œuvre dans ce domaine, ainsi qu'un large éventail de paramètres. Son coût d'utilisation clinique sera également réduit en raison de sa brièveté. Ces caractéristiques faciliteront sa diffusion, avec des applications « réelles » pour les contextes de traitement de la toxicomanie et de médecine de soins primaires.

Vue d'ensemble : Afin de maximiser le rendement scientifique de ce projet, nous avons intentionnellement conçu l'étude pour qu'elle soit parallèle aux essais randomisés historiques Calsyn(5) et Tross(6) évaluant les effets de l'approche comportementale du CDC en groupe de 5 séances pour la réduction de la substance des pratiques sexuelles à risque. programmes de traitement de la maltraitance. Nous cherchons à comparer aussi étroitement que possible la variable de type de thérapie (TCC informatisée dans notre étude versus thérapie de groupe pour le renforcement des compétences sexuelles plus sûres dans la leur), nous avons donc cherché à minimiser les différences entre les mesures de résultats et les méthodes. L'utilisation de parallèles dans la conception et les mesures des résultats nous permettra de « comparer » les résultats aux changements signalés dans ces études.

Population et échantillon de l'étude : le dispensaire de Hartford (Hartford, CT) servira de site. Le traitement de la toxicomanie et les services médicaux y sont offerts en ambulatoire. Cette étude recrutera des clients subissant un traitement par UDI à la méthadone sur le site. Ces clients viennent régulièrement pour des médicaments d'entretien programmés et une surveillance clinique ainsi que des conseils standard. Bon nombre (environ 55 %) de ces patients sont déjà séropositifs pour le VHC et/ou le VIH et présentent donc un risque important de transmission du virus par des voies autres que l'UDI.

Recrutement : les clients seront identifiés par le biais d'une réponse d'auto-présentation aux publicités et aux dépliants dans la clinique. Les prestataires de conseil en matière de toxicomanie peuvent également demander aux clients s'ils souhaitent participer à l'étude. Une taille d'échantillon de 60 (30 patients par groupe) est faisable et serait suffisante pour détecter une grande taille d'effet sur le comportement sexuel à risque de [Cohen's d = 0,3, (alpha.05, puissance0.8)]. Cette taille d'effet est plus petite que celle rapportée pour les études comportementales dans la littérature, mais devrait être suffisante pour évaluer la faisabilité et la promesse de l'intervention proposée dans ce projet pilote.