Terapia conductual cognitiva basada en computadora para comportamientos de riesgo en pacientes dependientes de opiáceos

Planeamos realizar un ensayo piloto aleatorizado que evalúe la viabilidad y la promesa de la TCC computarizada como un módulo único dirigido al comportamiento sexual de riesgo en una población de alto riesgo de VIH/virus de la hepatitis C (VHC). En el contexto de un programa de tratamiento de drogas, asignaremos al azar a 60 pacientes de mantenimiento con metadona al tratamiento estándar habitual en el programa (TAU) o TAU más el módulo de reducción de riesgo de VIH/VHC/ETS de CBT4CBT ("Stay Safe"). Los participantes serán evaluados al inicio, al mes ya los tres meses. Las medidas de resultado primarias serán el conocimiento sobre el riesgo de infección y transmisión de VIH/VHC/ETS, autoevaluación de prácticas sexuales de riesgo, retención en el estudio y satisfacción del cliente con el módulo. Nuestros objetivos específicos son los siguientes:

1. Determinar la viabilidad de integrar CBT4CBT/"Stay Safe" en este entorno. La viabilidad se determinará mediante la finalización de las evaluaciones en los puntos de tiempo de 1 y 3 meses (retención) y las calificaciones de satisfacción de los participantes asignados aleatoriamente al módulo informático.
2. Comparar el conocimiento sobre la transmisión del VIH/VHC/ETS y su prevención antes y después de la intervención. Esto se evaluará mediante el porcentaje de respuestas correctas en un cuestionario administrado en cada evaluación.
3. Evaluar los cambios en las conductas de riesgo de drogas y sexo por tratamiento. La medida de resultado primaria será el número de encuentros sexuales sin protección en los instrumentos de autoevaluación para conductas sexuales de riesgo.

Presumimos que la sesión única de TCC basada en computadora dará como resultado una reducción de los comportamientos sexuales de riesgo y un mayor conocimiento de la transmisión del VIH/VHC/ETS con diferencias en la retención por intervención. Un resultado exitoso para este proyecto piloto daría como resultado un tamaño del efecto de 0,30 o más en los resultados del comportamiento de riesgo. Esta intervención se comparará con el tratamiento habitual en el sitio participante, que actualmente consta de dos sesiones educativas grupales sobre seguridad con respecto a los riesgos del VIH/SIDA y la hepatitis.

Datos preliminares: el caso de los tratamientos conductuales basados ​​en computadora Las terapias asistidas por computadora ofrecen un enfoque relativamente novedoso para la difusión de las terapias basadas en la evidencia (EBT) para las intervenciones conductuales. La evidencia existente apunta a su eficacia y rentabilidad. Las intervenciones basadas en computadora ofrecen una serie de características atractivas para su uso en entornos de atención primaria y tratamiento de sustancias. Su bajo costo junto con alta consistencia, accesibilidad y estandarización son algunas de las ventajas asociadas. La facilidad de implementación será fundamental para llegar a los pacientes en áreas remotas y rurales o en pequeños consultorios médicos a medida que los proveedores de atención primaria se conviertan en un pilar del tratamiento por abuso de sustancias. Los comportamientos sexuales de riesgo pueden abordarse sin las posibles asociaciones negativas de las intervenciones conductuales cara a cara para este dominio altamente sensible y, por lo tanto, pueden modularse idealmente con terapias basadas en computadora. La equivalencia con la educación basada en consejeros para aprender nuevos comportamientos de salud, la rentabilidad, la satisfacción del paciente y la accesibilidad para pacientes analfabetos son otras ventajas que se muestran con la terapia basada en computadora.

TCC basada en computadora: Carroll et al. en Yale han desarrollado una versión computarizada efectiva de CBT, llamada "CBT4CBT" y han demostrado su eficacia para reducir el uso de drogas y desarrollar habilidades de afrontamiento.(38) El programa hace un uso extensivo de 'películas' como herramientas de enseñanza: en cada módulo, el usuario observa cómo una persona se enfrenta a una situación difícil relacionada con el tema de ese módulo; después de enseñar la habilidad clave a través de una variedad de estrategias, la 'película' se repite pero tiene un final diferente porque los personajes implementan las habilidades de afrontamiento específicas. Al desarrollar CBT4CBT, buscamos desarrollar una versión atractiva de CBT que pudiera aprovechar la capacidad del aprendizaje basado en computadora para transmitir información a través de una amplia gama de medios (por ejemplo, texto, video, gráficos, instrucciones de audio, ejercicios interactivos). El programa CBT4CBT es muy fácil de usar, no requiere experiencia previa con computadoras y requiere un uso mínimo de material basado en texto (es decir, se requiere una lectura mínima) y es altamente interactivo. En particular, aprovechamos el uso de ejemplos grabados en video para permitir que los usuarios vean realmente ejemplos de personas que utilizan habilidades y estrategias en una variedad de situaciones realistas. Los espectadores pueden ver los desafíos de la vida real representados y los comportamientos seguros modelados, al mismo tiempo que abordan los procesos de pensamiento negativos o perjudiciales que predisponen a elecciones de comportamiento poco saludables o riesgosas (p. tomar la decisión de tener relaciones sexuales sin preservativo). La base de conocimiento del espectador está dirigida por partes didácticas y los actores modelan el juego de roles. El módulo incluye la oportunidad para que el cliente imprima y realice hojas de trabajo de 'tarea', que se ha demostrado que predice resultados exitosos en CBT. El módulo permite un control considerable por parte del espectador, que puede elegir la velocidad de progresión a través de las pantallas y tiene la capacidad de volver a las pantallas anteriores para revisarlas.

Aplicación de módulo único de CBT: nuestros estudios originales de viabilidad, eficacia, durabilidad y rentabilidad para el tratamiento de adicciones emplearon la versión completa de CBT4CBT, compuesta por 7 módulos. Un módulo independiente se enfoca completamente en enfocarse en prácticas sexuales y de uso de drogas riesgosas (titulado "Stay Safe"), pero no ha sido evaluado como un módulo independiente para efectos en la reducción de riesgos. El módulo "Stay Safe" fue desarrollado por la Dra. Kathleen Carroll y su equipo en Yale en consulta con la directora del Centro de Educación y Capacitación sobre el SIDA de Connecticut (Karina Danvers) y otros. Su desarrollo involucró el aporte de los expertos de CBT (Dr. Carroll, el Dr. Michael Copenhaver), especialistas en enfermedades infecciosas y pacientes en tratamiento por abuso de sustancias que se ofrecieron como voluntarios para revisar el módulo. Al igual que las secciones dirigidas al abuso de sustancias, el guión fue escrito para ser fácilmente reconocible entre muchos grupos socioeconómicos y culturales. Se contrataron actores profesionales para interpretar los papeles de usuarios de sustancias en dos situaciones separadas de alto riesgo, una sexual y otra de uso de drogas intravenosas (UDI). Las habilidades se enseñan con presentaciones multimedia que permiten al usuario dirigir el ritmo del módulo, así como ver las consecuencias de varias elecciones durante la situación de riesgo. La intervención para el estudio piloto propuesto es este único módulo específico, "Manténgase seguro". El módulo se puede completar en prácticamente cualquier computadora y, por lo tanto, es ideal para implementarlo en esta y en una amplia gama de configuraciones. Su gasto para uso clínico también se reducirá como resultado de su brevedad. Estas características harán que sea de fácil difusión, con aplicaciones del "mundo real" para entornos de tratamiento del uso de sustancias y medicina de atención primaria.

Descripción general: Con el fin de maximizar el rendimiento científico de este proyecto, diseñamos intencionalmente el estudio para que sea paralelo a los ensayos aleatorios históricos Calsyn(5) y Tross(6) que evalúan los efectos del enfoque conductual grupal de los CDC de 5 sesiones para la reducción de sustancias en las prácticas sexuales de riesgo. programas de tratamiento de abuso. Buscamos comparar lo más cerca posible la variable del tipo de terapia (TCC computarizada en nuestro estudio versus terapia grupal para el desarrollo de habilidades sexuales más seguras en el suyo), por lo que buscamos minimizar las diferencias entre las medidas de resultado y los métodos. El uso de paralelismos en el diseño y las medidas de resultado nos permitirá "comparar" los resultados con los cambios informados en esos estudios.

Población y muestra del estudio: El Dispensario de Hartford (Hartford, CT) servirá como sitio. El tratamiento de drogas y los servicios médicos se ofrecen de forma ambulatoria allí. Este estudio inscribirá a clientes que se someten a tratamiento por UDI con metadona en el sitio. Estos clientes acuden regularmente para recibir medicación de mantenimiento programada y control clínico, así como asesoramiento estándar. Muchos (aproximadamente el 55%) de estos pacientes ya son VHC y/o VIH positivos y, por lo tanto, representan un riesgo significativo para la transmisión del virus a través de vías distintas a la UDI.

Reclutamiento: Los clientes se identificarán a través de la respuesta de autopresentación a anuncios y volantes en la clínica. Los proveedores de asesoramiento sobre drogas también pueden preguntar a los clientes si están interesados ​​en participar en el estudio. Un tamaño de muestra de 60 (30 pacientes por grupo) es factible y sería suficiente para detectar un tamaño de efecto grande sobre el comportamiento sexual de riesgo de [Cohen's d= 0.3, (alpha.05, poder0.8)]. Este tamaño del efecto es más pequeño que el informado para los estudios de comportamiento en la literatura, pero debería ser suficiente para evaluar la viabilidad y la promesa de la intervención propuesta en este piloto.