Computerbasierte kognitive Verhaltenstherapie für riskante Verhaltensweisen bei opioidabhängigen Patienten

Wir planen die Durchführung einer randomisierten Pilotstudie zur Bewertung der Machbarkeit und Versprechen von computergestützter CBT als einzelnes Modul, das auf riskantes Sexualverhalten in einer HIV/Hepatitis-C-Virus(HCV)-Hochrisikopopulation abzielt. Im Rahmen eines Drogenbehandlungsprogramms werden wir 60 Methadon-Erhaltungspatienten randomisiert entweder der Standardbehandlung wie im Programm üblich (TAU) oder TAU plus dem HIV/HCV/STD-Risikominderungsmodul von CBT4CBT („Stay Safe“) zuordnen. Die Teilnehmer werden zu Beginn, nach einem Monat und nach drei Monaten bewertet. Die primären Ergebnismaße sind das Wissen über das Infektionsrisiko und die Übertragung von HIV/HCV/STD, die Selbsteinschätzung riskanter Sexualpraktiken, die Verbleib in der Studie und die Kundenzufriedenheit mit dem Modul. Unsere konkreten Ziele sind wie folgt:

1. Bestimmung der Machbarkeit der Integration von CBT4CBT/„Stay Safe“ in dieses Setting. Die Durchführbarkeit wird durch den Abschluss von Bewertungen zu Zeitpunkten von 1 und 3 Monaten (Retention) und Zufriedenheitsbewertungen durch zufällig für das Computermodul ausgewählte Teilnehmer bestimmt.
2. Vergleichen Sie das Wissen über die HIV/HCV/STD-Übertragung und ihre Prävention vor und nach der Intervention. Dies wird anhand der prozentual richtigen Antworten in einem Quiz bewertet, das bei jeder Bewertung durchgeführt wird.
3. Um Veränderungen im Drogen- und Sexualrisikoverhalten durch die Behandlung zu bewerten. Das primäre Ergebnismaß wird die Anzahl ungeschützter sexueller Begegnungen auf Selbsteinschätzungsinstrumenten für riskantes Sexualverhalten sein.

Wir gehen davon aus, dass die Einzelsitzung computergestützter CBT zu einem verringerten riskanten Sexualverhalten und einem erhöhten Wissen über die HIV/HCV/STD-Übertragung mit Unterschieden in der Beibehaltung durch Intervention führt. Ein erfolgreiches Ergebnis für dieses Pilotprojekt würde zu einer Effektgröße von 0,30 oder mehr auf die Ergebnisse des Risikoverhaltens führen. Diese Intervention wird mit der üblichen Behandlung am teilnehmenden Standort verglichen, die derzeit aus zwei Gruppenschulungen zur Sicherheit in Bezug auf die Risiken von HIV/AIDS und Hepatitis besteht.

Vorläufige Daten – Argumente für computerbasierte Verhaltenstherapien Computergestützte Therapien bieten einen relativ neuen Ansatz für die Verbreitung evidenzbasierter Therapien (EBT) für Verhaltensinterventionen. Bestehende Beweise weisen auf ihre Wirksamkeit und Kosteneffizienz hin. Computerbasierte Interventionen bieten eine Reihe attraktiver Eigenschaften für den Einsatz in der Primärversorgung und in der Substanzbehandlung. Ihre geringen Kosten, gepaart mit hoher Konsistenz, Zugänglichkeit und Standardisierung, sind einige damit verbundene Vorteile. Die einfache Implementierung wird entscheidend sein, um Patienten in abgelegenen und ländlichen Gebieten oder in kleinen Arztpraxen zu erreichen, da die Anbieter von Primärversorgung zu einer Hauptstütze der Behandlung von Drogenmissbrauch werden. Riskantes Sexualverhalten kann ohne die potenziell negativen Assoziationen von Face-to-Face-Verhaltensinterventionen für diesen hochsensiblen Bereich gezielt angegangen werden und kann daher ideal mit computergestützten Therapien moduliert werden. Die Gleichwertigkeit mit der beraterbasierten Ausbildung zum Erlernen neuer Gesundheitsverhaltensweisen, Kosteneffizienz, Patientenzufriedenheit und Zugänglichkeit für Analphabeten sind weitere Vorteile, die sich bei der computergestützten Therapie zeigen.

Computerbasierte CBT: Carroll et al. in Yale haben eine effektive computerbasierte Version von CBT namens "CBT4CBT" entwickelt und ihre Wirksamkeit bei der Reduzierung des Drogenkonsums und dem Aufbau von Bewältigungsfähigkeiten nachgewiesen.(38) Das Programm macht ausgiebigen Gebrauch von „Filmen“ als Lehrmittel: In jedem Modul beobachtet der Benutzer, wie eine Person sich einer schwierigen Situation stellt, die für das Thema dieses Moduls relevant ist; Nachdem die Schlüsselfertigkeit durch eine Vielzahl von Strategien gelehrt wurde, wiederholt sich der „Film“, hat aber ein anderes Ende, weil die Charaktere die gezielten Bewältigungsfähigkeiten implementieren. Bei der Entwicklung von CBT4CBT haben wir versucht, eine fesselnde Version von CBT zu entwickeln, die die Kapazität des computergestützten Lernens nutzt, um Informationen über eine Vielzahl von Medien (z. B. Text, Video, Grafiken, Audioanweisungen, interaktive Übungen) zu vermitteln. Das CBT4CBT-Programm ist äußerst benutzerfreundlich, erfordert keine Vorkenntnisse im Umgang mit Computern und eine minimale Verwendung von textbasiertem Material (d. h. es ist nur minimales Lesen erforderlich) und ist äußerst interaktiv. Insbesondere nutzen wir die Verwendung von Videobeispielen, um es den Benutzern zu ermöglichen, Beispiele von Personen zu sehen, die Fähigkeiten und Strategien in einer Reihe realistischer Situationen einsetzen. Die Zuschauer können beobachten, wie Herausforderungen aus dem wirklichen Leben gespielt und sichere Verhaltensweisen modelliert werden, während sie negative oder schädliche Denkprozesse ansprechen, die zu ungesunden oder riskanten Verhaltensentscheidungen führen (z. Entscheidung treffen, Sex ohne Kondom zu haben). Die Wissensbasis des Zuschauers wird durch didaktische Anteile anvisiert und das Rollenspiel wird von den Schauspielern modelliert. Das Modul beinhaltet die Möglichkeit für den Klienten, „Hausaufgaben“-Arbeitsblätter auszudrucken und durchzuführen, die sich als prädiktiv für erfolgreiche Ergebnisse in CBT erwiesen haben. Das Modul ermöglicht eine beträchtliche Kontrolle durch den Betrachter, der die Geschwindigkeit des Fortschreitens durch die Bildschirme wählen kann und die Möglichkeit hat, zur Überprüfung zu vorherigen Bildschirmen zurückzukehren.

Anwendung einzelner CBT-Module: Unsere ursprünglichen Machbarkeits-, Wirksamkeits-, Haltbarkeits- und Kosteneffektivitätsstudien für die Suchtbehandlung verwendeten die Vollversion von CBT4CBT, bestehend aus 7 Modulen. Ein unabhängiges Modul konzentriert sich ausschließlich auf die Bekämpfung riskanter Sexual- und Drogenkonsumpraktiken (mit dem Titel „Stay Safe“), wurde jedoch nicht als unabhängiges Modul für die Auswirkungen auf die Risikominderung bewertet. Das „Stay Safe“-Modul wurde von Dr. Kathleen Carroll und ihrem Team in Yale in Absprache mit der Direktorin des Connecticut AIDS Education and Training Center (Karina Danvers) und anderen entwickelt. Seine Entwicklung beinhaltete den Input der CBT-Experten (Dr. Carroll, Dr. Michael Copenhaver), Spezialisten für Infektionskrankheiten und Patienten, die Drogenmissbrauch behandeln, die sich freiwillig bereit erklärt haben, das Modul zu überprüfen. Wie die auf Drogenmissbrauch ausgerichteten Abschnitte wurde das Drehbuch so geschrieben, dass es in vielen sozioökonomischen und kulturellen Gruppen leicht erkennbar ist. Professionelle Schauspieler wurden engagiert, um die Rollen von Drogenkonsumenten in zwei separaten Hochrisikosituationen zu spielen, einer sexuellen und einer intravenösen Drogenkonsum (IDU). Die Fähigkeiten werden mit einer Multimedia-Präsentation vermittelt, die es dem Benutzer ermöglicht, das Tempo des Moduls zu steuern und die Folgen verschiedener Entscheidungen in einer riskanten Situation zu sehen. Die Intervention für die vorgeschlagene Pilotstudie ist dieses einzelne gezielte Modul „Stay Safe“. Das Modul kann auf praktisch jedem Computer absolviert werden und ist somit ideal für den Einsatz in diesem und den unterschiedlichsten Settings. Auch sein Aufwand für den klinischen Einsatz wird durch seine Kürze reduziert. Diese Eigenschaften machen es leicht zu verbreiten, mit Anwendungen in der "realen Welt" für die Behandlung von Substanzgebrauch und die medizinische Grundversorgung.

Überblick: Um den wissenschaftlichen Ertrag aus diesem Projekt zu maximieren, haben wir die Studie absichtlich parallel zu den bahnbrechenden randomisierten Studien Calsyn(5) und Tross(6) konzipiert, in denen die Auswirkungen des 5-Sitzungen-Gruppen-CDC-Verhaltensansatzes für die Substanzreduktion riskanter Sexualpraktiken untersucht wurden Missbrauchsbehandlungsprogramme. Wir versuchen, die Variable des Therapietyps (computergestützte CBT in unserer Studie versus Gruppentherapie zum Aufbau von Safer-Sex-Fähigkeiten in ihrer Studie) so genau wie möglich zu vergleichen, also haben wir versucht, die Unterschiede zwischen Ergebnismessungen und Methoden zu minimieren. Die Verwendung von Parallelen im Design und in Ergebnismessungen wird es uns ermöglichen, Ergebnisse mit berichteten Änderungen in diesen Studien zu vergleichen.

Studienpopulation und Probe: Hartford Dispensary (Hartford, CT) dient als Standort. Dort werden ambulant Drogenbehandlungen und medizinische Leistungen angeboten. In diese Studie werden Patienten aufgenommen, die sich einer IDU-Behandlung mit Methadon am Standort unterziehen. Diese Kunden kommen regelmäßig zur planmäßigen Erhaltungsmedikation und klinischen Überwachung sowie zur Standardberatung. Viele (ungefähr 55 %) dieser Patienten sind bereits HCV- und/oder HIV-positiv und stellen daher ein erhebliches Risiko für die Übertragung des Virus auf anderen Wegen als der IDU dar.

Rekrutierung: Kunden werden durch Selbstpräsentation als Antwort auf Anzeigen und Flyer in der Klinik identifiziert. Anbieter von Drogenberatungsstellen können Patienten auch fragen, ob sie an einer Teilnahme an der Studie interessiert sind. Eine Stichprobengröße von 60 (30 Patienten pro Gruppe) ist machbar und würde ausreichen, um eine große Effektstärke von [Cohen's d= 0,3, (alpha.05, Leistung0,8)]. Diese Effektgröße ist kleiner als die für Verhaltensstudien in der Literatur berichtete, sollte jedoch ausreichen, um die Machbarkeit und Versprechen der vorgeschlagenen Intervention in diesem Pilotprojekt zu bewerten.