Počítačová kognitivně behaviorální terapie pro rizikové chování u pacientů závislých na opioidech

Plánujeme provést randomizovanou pilotní studii hodnotící proveditelnost a příslib počítačového CBT jako jediného modulu zaměřeného na rizikové sexuální chování u vysoce rizikové populace viru HIV/hepatitidy C (HCV). V rámci programu protidrogové léčby randomizujeme 60 pacientů s metadonovou udržovací léčbou buď na standardní léčbu jako obvykle v programu (TAU) nebo na TAU plus modul snížení rizika HIV/HCV/STD CBT4CBT („Stay Safe“). Účastníci budou hodnoceni na základě výchozího stavu, jednoho měsíce a tří měsíců. Primárním výstupním měřítkem budou znalosti týkající se rizika infekce a přenosu HIV/HCV/STD, self report hodnocení rizikových sexuálních praktik, udržení ve studii a spokojenost klientů s modulem. Naše konkrétní cíle jsou následující:

1. K určení proveditelnosti integrace CBT4CBT/"Stay Safe" do tohoto nastavení. Proveditelnost bude určena dokončením hodnocení po 1 a 3 měsících (retence) a hodnocením spokojenosti účastníky náhodně vybranými do počítačového modulu.
2. Porovnejte znalosti o přenosu HIV/HCV/STD a jeho prevenci před a po intervenci. To bude hodnoceno procentem správných odpovědí v kvízu, který se provádí při každém hodnocení.
3. Vyhodnotit změny v drogovém a sexuálním rizikovém chování léčbou. Primárním výstupním měřítkem bude počet nechráněných sexuálních setkání na nástrojích sebehodnocení rizikového sexuálního chování.

Předpokládáme, že jediné sezení počítačově založeného CBT povede ke snížení rizikového sexuálního chování a zvýšení znalostí o přenosu HIV/HCV/STD s rozdíly v retenci intervencí. Úspěšný výsledek tohoto pilotního projektu by vedl k velikosti účinku 0,30 nebo více na výsledky rizikového chování. Tato intervence bude porovnána s běžnou léčbou na zúčastněném místě, která v současnosti sestává ze dvou skupinových edukačních sezení o bezpečnosti s ohledem na rizika HIV/AIDS a hepatitidy.

Předběžná data – Případ pro počítačově založenou behaviorální léčbu Počítačem podporované terapie nabízejí relativně nový přístup k šíření terapií založených na důkazech (EBT) pro behaviorální intervence. Existující důkazy poukazují na jejich účinnost a nákladovou efektivitu. Počítačové intervence nabízejí řadu atraktivních charakteristik pro použití v prostředí primární péče a léčby návykovými látkami. Nízké náklady spojené s vysokou konzistencí, dostupností a standardizací jsou některé související výhody. Snadná implementace bude zásadní pro dosažení pacientů v odlehlých a venkovských oblastech nebo v malých lékařských ordinacích, protože poskytovatelé primární péče se stanou základem léčby zneužívání návykových látek. Rizikové sexuální chování může být zaměřeno bez potenciálních negativních asociací behaviorálních intervencí tváří v tvář pro tuto vysoce citlivou doménu, a proto může být ideálně modulováno pomocí počítačových terapií. Dalšími výhodami počítačové terapie jsou rovnocennost se vzděláváním poradců pro učení se novému zdravotnímu chování, nákladová efektivita, spokojenost pacientů a dostupnost pro negramotné pacienty.

Počítačová CBT: Carroll et al. na Yale vyvinuli účinnou počítačovou verzi CBT nazvanou „CBT4CBT“ a prokázali její účinnost při snižování užívání drog a budování dovedností zvládání.(38) Program široce využívá „filmy“ jako výukové nástroje: V každém modulu uživatel sleduje jednotlivce, jak čelí obtížné situaci související s tématem daného modulu; po výuce klíčové dovednosti prostřednictvím různých strategií se „film“ opakuje, ale má jiný konec, protože postavy implementují cílené dovednosti zvládání. Při vývoji CBT4CBT jsme se snažili vyvinout poutavou verzi CBT, která by mohla využít schopnosti počítačového učení k předávání informací prostřednictvím široké škály médií (např. text, video, grafika, audio instrukce, interaktivní cvičení). Program CBT4CBT je velmi uživatelsky přívětivý, nevyžaduje žádné předchozí zkušenosti s počítači a minimální použití textového materiálu (tj. je vyžadováno minimální čtení) a je vysoce interaktivní. Využíváme zejména použití příkladů nahraných na videu, abychom uživatelům umožnili skutečně vidět příklady jednotlivců využívajících dovednosti a strategie v řadě realistických situací. Diváci mohou sledovat skutečné životní výzvy a modelované bezpečné chování a zároveň se zabývat negativními nebo škodlivými myšlenkovými procesy, které předurčují k nezdravým nebo riskantním volbám chování (např. rozhodnutí mít sex bez kondomu). Divácká znalostní báze je zaměřena na didaktické části a hraní rolí je modelováno herci. Modul zahrnuje příležitost pro klienta vytisknout a provést „domácí“ pracovní listy, které se ukázaly jako prediktivní pro úspěšné výsledky v CBT. Modul umožňuje značnou kontrolu ze strany diváka, který si může zvolit rychlost procházení obrazovkami a má schopnost vrátit se k předchozím obrazovkám za účelem kontroly.

Aplikace jediného modulu CBT: Naše původní studie proveditelnosti, účinnosti, trvanlivosti a nákladové efektivity pro léčbu závislostí využívaly plnou verzi CBT4CBT, skládající se ze 7 modulů. Jeden nezávislý modul se zaměřuje výhradně na zacílení na rizikové sexuální praktiky a praktiky užívání drog (s názvem „Zůstaňte v bezpečí“), ale nebyl hodnocen jako nezávislý modul pro účinky na snižování rizik. Modul „Stay Safe“ byl vyvinut Dr. Kathleen Carroll a jejím týmem na Yale po konzultaci s ředitelkou vzdělávacího a školicího střediska pro AIDS v Connecticutu (Karina Danvers) a dalšími. Jeho vývoj zahrnoval vstupy odborníků CBT (Dr. Carroll, Dr. Michael Copenhaver), specialisté na infekční onemocnění a pacienti léčení zneužívání návykových látek, kteří se dobrovolně přihlásili k revizi modulu. Stejně jako sekce zaměřené na zneužívání návykových látek byl scénář napsán tak, aby byl snadno rozpoznatelný napříč mnoha socioekonomickými a kulturními skupinami. Byli najati profesionální herci, aby ztvárnili role uživatelů návykových látek ve dvou samostatných vysoce rizikových situacích, jedné sexuální a jedné nitrožilní užívání drog (IDU). Dovednosti jsou vyučovány pomocí multimediální prezentace, která umožňuje uživateli řídit tempo modulu a také sledovat důsledky různých voleb v rizikové situaci. Intervencí pro navrhovanou pilotní studii je tento jediný cílený modul „Zůstaňte v bezpečí“. Modul lze dokončit prakticky na jakémkoli počítači, a proto je ideální pro implementaci v tomto a širokou škálu nastavení. Jeho náklady na klinické použití se také sníží v důsledku jeho stručnosti. Díky těmto vlastnostem se bude snadno šířit pomocí aplikací „reálného světa“ pro nastavení léčby užívání návykových látek a medicíny primární péče.

Přehled: Abychom maximalizovali vědecký výtěžek z tohoto projektu, záměrně jsme navrhli studii tak, aby byla paralelní s přelomovými randomizovanými studiemi Calsyn(5) a Tross(6), které vyhodnocovaly účinky behaviorálního přístupu skupiny CDC s 5 sezeními na snížení rizikových sexuálních praktik. programy léčby zneužívání. Snažíme se co nejpřesněji porovnat proměnnou typu terapie (počítačová CBT v naší studii versus skupinová terapie pro budování dovedností v oblasti bezpečného sexu u nich), takže jsme se snažili minimalizovat rozdíly mezi výslednými měřítky a metodami. Použití paralel v designu a měření výsledků nám umožní „porovnat“ výsledky s hlášenými změnami v těchto studiích.

Studijní populace a vzorek: Hartford Dispensary (Hartford, CT) bude sloužit jako místo. Protidrogová léčba a lékařské služby jsou zde poskytovány ambulantně. Do této studie budou zařazeni klienti, kteří v místě podstupují léčbu injekčních uživatelů drog metadonem. Tito klienti docházejí pravidelně kvůli plánované udržovací medikaci a klinickému sledování, stejně jako standardní poradenství. Mnoho (zhruba 55 %) z těchto pacientů je již HCV a/nebo HIV pozitivních, a proto představují významné riziko přenosu viru jinými cestami než IDU.

Nábor: Klienti budou identifikováni prostřednictvím sebeprezentačních reakcí na inzeráty a letáky na klinice. Poskytovatelé drogového poradenství se také mohou klientů zeptat, zda mají zájem o účast ve studii. Velikost vzorku 60 (30 pacientů na skupinu) je proveditelná a byla by dostatečná k detekci velkého účinku na rizikové sexuální chování [Cohenovo d= 0,3, (alfa,05, síla 0,8)]. Tato velikost účinku je menší než velikost uváděná u behaviorálních studií v literatuře, ale měla by být dostatečná pro hodnocení proveditelnosti a příslibu navrhované intervence v tomto pilotním projektu.