Terapia cognitivo comportamentale basata su computer per comportamenti a rischio in pazienti dipendenti da oppioidi

Abbiamo in programma di condurre uno studio pilota randomizzato per valutare la fattibilità e la promessa della CBT computerizzata come un singolo modulo mirato al comportamento sessuale a rischio in una popolazione ad alto rischio di HIV/virus dell'epatite C (HCV). Nel contesto di un programma di trattamento della droga, randomizzeremo 60 pazienti di mantenimento con metadone al trattamento standard come al solito al programma (TAU) o TAU più il modulo di riduzione del rischio HIV/HCV/STD di CBT4CBT ("Stay Safe"). I partecipanti saranno valutati al basale, un mese e punti temporali di tre mesi. Le misure di esito primarie saranno la conoscenza del rischio di infezione e trasmissione di HIV/HCV/STD, la valutazione dell'autovalutazione delle pratiche sessuali a rischio, la permanenza nello studio e la soddisfazione del cliente con il modulo. I nostri obiettivi specifici sono i seguenti:

1. Determinare la fattibilità dell'integrazione di CBT4CBT/"Stay Safe" in questa impostazione. La fattibilità sarà determinata dal completamento delle valutazioni in punti temporali di 1 e 3 mesi (mantenimento) e valutazioni di soddisfazione da parte dei partecipanti randomizzati al modulo informatico.
2. Confronta le conoscenze sulla trasmissione di HIV/HCV/STD e la sua prevenzione prima e dopo l'intervento. Questo sarà valutato in base alla percentuale di risposte corrette su un quiz somministrato ad ogni valutazione.
3. Valutare i cambiamenti nei comportamenti a rischio di droga e sesso in base al trattamento. La misura dell'esito primario sarà il numero di incontri sessuali non protetti sugli strumenti di autovalutazione per i comportamenti sessuali a rischio.

Ipotizziamo che la singola sessione di CBT basata su computer si tradurrà in una riduzione dei comportamenti sessuali a rischio e in una maggiore conoscenza della trasmissione di HIV/HCV/STD con differenze nella ritenzione per intervento. Un risultato positivo per questo progetto pilota comporterebbe una dimensione dell'effetto di 0,30 o più sui risultati del comportamento a rischio. Questo intervento sarà paragonato al trattamento come di consueto presso il sito partecipante, che attualmente consiste in due sessioni educative di gruppo sulla sicurezza per quanto riguarda i rischi di HIV/AIDS ed epatite.

Dati preliminari - Il caso dei trattamenti comportamentali basati su computer Le terapie assistite da computer offrono un approccio relativamente nuovo alla diffusione delle terapie basate sull'evidenza (EBT) per gli interventi comportamentali. Le prove esistenti indicano la loro efficacia e il rapporto costo-efficacia. Gli interventi basati su computer offrono una serie di caratteristiche interessanti per l'uso nelle cure primarie e nei contesti di trattamento delle sostanze. Il loro basso costo unito all'elevata coerenza, accessibilità e standardizzazione sono alcuni dei vantaggi associati. La facilità di attuazione sarà fondamentale per raggiungere i pazienti in aree remote e rurali o in piccoli studi medici, poiché i fornitori di cure primarie diventano un pilastro del trattamento dell'abuso di sostanze. I comportamenti sessuali rischiosi possono essere presi di mira senza le potenziali associazioni negative di interventi comportamentali faccia a faccia per questo dominio altamente sensibile e quindi possono essere idealmente modulati con terapie basate su computer. L'equivalenza all'istruzione basata sul counselor per l'apprendimento di nuovi comportamenti sanitari, l'efficacia in termini di costi, la soddisfazione del paziente e l'accessibilità per i pazienti analfabeti sono altri vantaggi mostrati con la terapia basata sul computer.

CBT computerizzata: Carroll et al. a Yale hanno sviluppato un'efficace versione computerizzata della CBT, chiamata "CBT4CBT" e ne hanno dimostrato l'efficacia nel ridurre l'uso di droghe e sviluppare capacità di coping.(38) Il programma fa ampio uso di "film" come strumenti didattici: in ogni modulo, l'utente osserva un individuo confrontarsi con una situazione difficile relativa all'argomento di quel modulo; dopo aver insegnato l'abilità chiave attraverso una varietà di strategie, il "film" si ripete ma ha un finale diverso perché i personaggi implementano le abilità di coping mirate. Nello sviluppo di CBT4CBT, abbiamo cercato di sviluppare una versione coinvolgente di CBT che potesse sfruttare la capacità dell'apprendimento basato su computer per trasmettere informazioni attraverso una vasta gamma di media (ad esempio, testo, video, grafica, istruzioni audio, esercizi interattivi). Il programma CBT4CBT è estremamente intuitivo, non richiede alcuna precedente esperienza con i computer e un uso minimo di materiale basato su testo (ovvero è richiesta una lettura minima) ed è altamente interattivo. In particolare, sfruttiamo l'uso di esempi videoregistrati per consentire agli utenti di vedere effettivamente esempi di individui che utilizzano abilità e strategie in una serie di situazioni realistiche. Gli spettatori sono in grado di osservare le sfide della vita reale messe in atto e i comportamenti sicuri modellati, mentre affrontano processi di pensiero negativi o dannosi che predispongono a scelte comportamentali malsane o rischiose (ad es. prendere la decisione di fare sesso senza preservativo). La base di conoscenza dello spettatore è presa di mira da parti didattiche e il gioco di ruolo è modellato dagli attori. Il modulo include l'opportunità per il cliente di stampare ed eseguire fogli di lavoro "compiti a casa", che si sono dimostrati predittivi per risultati positivi nella CBT. Il modulo consente un notevole controllo da parte dello spettatore, che può scegliere la velocità di progressione attraverso le schermate e ha la possibilità di tornare alle schermate precedenti per la revisione.

Applicazione del modulo CBT singolo: i nostri studi originali di fattibilità, efficacia, durata e rapporto costo-efficacia per il trattamento delle dipendenze hanno utilizzato la versione completa di CBT4CBT, composta da 7 moduli. Un modulo indipendente si concentra interamente sul targeting per pratiche sessuali e di uso di droghe a rischio (intitolato "Stay Safe"), ma non è stato valutato come modulo indipendente per gli effetti sulla riduzione del rischio. Il modulo "Stay Safe" è stato sviluppato dalla dottoressa Kathleen Carroll e dal suo team a Yale in consultazione con la direttrice del Connecticut AIDS Education and Training Center (Karina Danvers) e altri. Il suo sviluppo ha comportato il contributo degli esperti CBT (Dr. Carroll, Dr. Michael Copenhaver), specialisti in malattie infettive e pazienti in trattamento per abuso di sostanze che si sono offerti volontari per rivedere il modulo. Come le sezioni mirate all'abuso di sostanze, la sceneggiatura è stata scritta per essere facilmente riconoscibile in molti gruppi socioeconomici e culturali. Attori professionisti sono stati assunti per interpretare le parti dei consumatori di sostanze in due distinte situazioni ad alto rischio, una sessuale e una per uso di droghe per via endovenosa (IDU). Le abilità vengono insegnate con presentazioni multimediali che consentono all'utente di dirigere il ritmo del modulo, nonché di visualizzare le conseguenze delle varie scelte durante la situazione rischiosa. L'intervento per lo studio pilota proposto è questo singolo modulo mirato, "Stay Safe". Il modulo può essere completato praticamente su qualsiasi computer ed è quindi ideale per l'implementazione in questo e in un'ampia gamma di impostazioni. Anche il suo costo per l'uso clinico sarà ridotto a causa della sua brevità. Queste caratteristiche lo renderanno facilmente divulgabile, con applicazioni "reali" per contesti di trattamento dell'uso di sostanze e medicina di base.

Panoramica: al fine di massimizzare la resa scientifica di questo progetto, abbiamo intenzionalmente progettato lo studio per mettere in parallelo gli studi randomizzati di riferimento Calsyn (5) e Tross (6) che valutano gli effetti dell'approccio comportamentale del CDC del gruppo di 5 sessioni per la riduzione della sostanza delle pratiche sessuali a rischio programmi di trattamento degli abusi. Cerchiamo di confrontare il più fedelmente possibile la variabile del tipo di terapia (CBT computerizzata nel nostro studio rispetto alla terapia di gruppo per la costruzione di abilità sessuali più sicure nel loro), quindi abbiamo cercato di ridurre al minimo le differenze tra misure e metodi di esito. L'uso di parallelismi nella progettazione e nelle misure dei risultati ci consentirà di "confrontare" i risultati con i cambiamenti riportati in tali studi.

Popolazione e campione dello studio: Hartford Dispensary (Hartford, CT) fungerà da sito. Il trattamento della droga e i servizi medici sono offerti su base ambulatoriale lì. Questo studio arruolerà clienti sottoposti a trattamento IDU con metadone presso il sito. Questi clienti vengono regolarmente per i farmaci di mantenimento programmati e il monitoraggio clinico, nonché per la consulenza standard. Molti (circa il 55%) di questi pazienti sono già positivi all'HCV e/o all'HIV e rappresentano quindi un rischio significativo per la trasmissione del virus attraverso vie diverse dall'uso per via parenterale.

Reclutamento: i clienti saranno identificati attraverso la risposta di auto-presentazione a pubblicità e volantini nella clinica. I fornitori di consulenza in materia di droga possono anche chiedere ai clienti se sono interessati a partecipare allo studio. Una dimensione del campione di 60 (30 pazienti per gruppo) è fattibile e sarebbe sufficiente per rilevare un'ampia dimensione dell'effetto sul comportamento sessuale a rischio di [Cohen's d= 0.3, (alpha.05, potenza0.8)]. Questa dimensione dell'effetto è inferiore a quella riportata per gli studi comportamentali in letteratura, ma dovrebbe essere sufficiente per valutare la fattibilità e la promessa dell'intervento proposto in questo progetto pilota.