Supressão da progesterona dos aumentos noturnos de LH em meninas na puberdade (JCM017)

Recrutaremos adolescentes no início da puberdade e pré-menarca, uma vez que esses estágios estão associados às variações diurnas mais proeminentes na pulsatilidade do LH (13). O peso será normal para a altura (ou seja, IMC ≤ 85º e ≥ 5º percentil para a idade de acordo com o CDC) e a testosterona plasmática será < 40 ng/dl. Recrutaremos meninas adolescentes normais ou meninas com baixa estatura idiopática (> 2 DP abaixo da altura média para a idade sem causa identificável), das Clínicas Pediátricas UVa, clínicas pediátricas locais, Centro de Saúde para Adolescentes e Clínicas Endócrinas UVa. Os indivíduos serão Tanner tardio 1 (definido como tendo nível de estradiol > 20 pg/mL), Tanner 2 ou Tanner 3. Todos os indivíduos em potencial passarão por um histórico de triagem e exames físicos antes da inscrição. Essas visitas ambulatoriais de 60 a 90 minutos à CRU ou à unidade clínica UVA alternativa estabelecerão a saúde geral e a normalidade do desenvolvimento. A avaliação incluirá um histórico médico pessoal e familiar completo e exame físico (incluindo altura, peso e determinação do estágio puberal usando a escala de Tanner). Os objetivos e procedimentos do estudo serão explicados aos participantes em potencial e seus pais, e perguntas serão feitas. A voluntária e seus pais assinarão os termos de consentimento e consentimento, respectivamente. Sangue (20 ml) será então coletado (a aprox. 08h00-09h00) para os seguintes exames: LH, FSH, P, E2, testosterona total, SHBG, DHEA-S, 17-OHP, beta-hCG, TSH, hemograma, bioquímica e painéis hepáticos, prolactina, insulina, insulina, como Fator de Crescimento 1 (IGF-1) e citocinas e adipocinas (incluindo adiponectina, leptina, resistina, PAI-1, IL-1b, IL-6, IL-8, TNFa, MCP-1, HGF e NGF). Os indivíduos precisarão jejuar por um mínimo de 8 horas antes da coleta de sangue para triagem. A idade óssea (radiografia simples da mão e do punho esquerdo) também será realizada como marcador da idade biológica, uma vez que o estágio puberal geralmente se correlaciona melhor com a idade óssea do que com a idade cronológica.

Se os laboratórios de triagem mostrarem hemoglobina < 11,0 g/dL para indivíduos afro-americanos ou hemoglobina < 11,5 g/dL para indivíduos não afro-americanos, a terapia com ferro na dose de 1-2 mg/kg será incentivada por 60 dias. Indivíduos com peso ≤ 36 kg receberão 300-325 mg de gluconato ferroso oral diariamente (contendo 36 mg de ferro elementar); indivíduos com peso > 36 kg receberão 300-325 mg de gluconato ferroso oral duas vezes ao dia. A hemoglobina será então reavaliada na CRU ou unidade clínica; se aceitável (hemoglobina ≥ 11 g/dL para indivíduos afro-americanos ou hemoglobina ≥ 11,5 g/dL para indivíduos não afro-americanos), a internação será agendada.

Se os exames laboratoriais estiverem normais, a suplementação de ferro na dose de 1-2 mg/kg por 30 dias será administrada para ajudar a prevenir o desenvolvimento de anemia durante o estudo. Indivíduos com peso ≤ 36 kg receberão 300-325 mg de gluconato ferroso oral diariamente (contendo 36 mg de ferro elementar); indivíduos com peso > 36 kg receberão 300-325 mg de gluconato ferroso oral duas vezes ao dia.

Se os exames laboratoriais de segurança forem anormais durante a triagem (por exemplo, testes hepáticos anormais, TSH anormal), os participantes serão solicitados a retornar uma vez para exames laboratoriais repetidos (confirmativos) para excluir erros laboratoriais. A repetição do teste geralmente ocorrerá dentro de um mês após o sorteio do laboratório de triagem original. Se os valores laboratoriais de exclusão forem confirmados em tais testes repetidos, os indivíduos serão excluídos da participação.

1-3 dias antes da internação noturna: Uma amostra de sangue ambulatorial será obtida 1-3 dias antes da internação noturna. O plasma P será verificado para excluir uma fase lútea improvável, com a admissão noturna cancelada se o P exceder 1,5 ng/ml. A hemoglobina será obtida se não for obtida dentro de 30 dias após a internação noturna (internação noturna subsequente cancelada se a hemoglobina < 11 g/dl para indivíduos afro-americanos ou < 11,5 g/dl para indivíduos não afro-americanos). Beta-HCG na urina será avaliado para excluir gravidez. Se tiverem decorrido três meses entre a internação noturna e os exames laboratoriais de segurança mais recentes do paciente, serão obtidos exames laboratoriais de segurança adicionais (química e painel hepático).

Internação: Os indivíduos serão internados na CRU, unidade hospitalar UVA alternativa ou hotel externo às 14h. Em geral, os pais podem ficar com seus filhos no hotel externo, se assim o desejarem. Se a parte da noite do estudo for realizada em um hotel fora do local, o sujeito pode ficar sem um dos pais ou tutor legal, desde que dois funcionários da CRU estejam presentes. Se um dos pais precisa ou não permanecer durante a internação noturna, isso será discutido quando a visita for agendada. Um i.v. linha deve ser colocada na veia do antebraço (isso pode ser facilitado pelo creme EMLA), do mesmo lado da mão dominante, se possível. Os indivíduos tomarão 25-50 mg de P micronizado oral ou placebo às 16h e novamente às 20h. A dosagem de P será baseada no peso, com 25 mg administrados para meninas < 42 kg e 50 mg administrados para aquelas ≥ 42 kg; com a administração de P, pretendemos produzir concentrações médias de P de aproximadamente 2-3 ng/ml. A coleta frequente de sangue começará às 19h e continuará por 14 h da seguinte forma: LH a cada 10 min (1 ml); e FSH a cada 10 min (sem necessidade de sangue adicional); P, E2, T, DHEA e cortisol a cada 30 min (1 ml). Uma amostra adicional de 0,3 cc será coletada às 07:00 para testar a glicose em jejum. Insulina em jejum, SHBG, estrona, androstenediona, DHEA-S serão realizados em amostras agrupadas das 05:00 às 07:00.

As luzes serão apagadas às 22h para facilitar o sono, que será cuidadosamente registrado por observadores treinados. Durante a coleta de sangue, a atividade (p. acordado, dormindo) será registrado pela enfermeira a cada 10 minutos. Além disso, os períodos de sono serão estimados usando actigrafia de pulso (Motionlogger Basic-L; Ambulatory Monitoring, Inc.) O Motionlogger Basic-L é um dispositivo semelhante a um relógio (que inclui um acelerômetro) que será usado no pulso não dominante pelo participante da pesquisa durante a internação noturna. Haverá um jejum noturno das 22:00 às 07:00. Os indivíduos serão acordados às 07:00 h. A amostragem terminará às 09:00 h.

Durante a admissão, ~150 ml de sangue serão coletados (incluindo 0,25 ml descartados com cada amostra). A quantidade total de sangue que será coletada durante o estudo, incluindo triagem, amostragem ambulatorial de P e internação é de aproximadamente 170 ml. Um dos pais poderá passar a noite com o sujeito durante a internação. Após a coleta da última amostra, os voluntários receberão alta com suplementação oral de ferro por 30 dias.

Seguir:

Faremos todos os esforços para acompanhar os indivíduos (via CRU ambulatorial ou visitas clínicas) em intervalos de 6 a 12 meses por até 3 anos para avaliar a progressão da puberdade, início e frequência da menstruação e desenvolvimento de sinais de hiperandrogenismo (por exemplo, hirsutismo). Obteremos sangue para LH, FSH, E2, P e T durante essas visitas de acompanhamento. Essas visitas de acompanhamento serão incentivadas, mas não obrigatórias.