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Infusão de Linfócitos de Doadores (DLI) de células T Geneticamente Modificadas com o Gene Suicida iCasp9

24 de junho de 2019 atualizado por: M.D. Anderson Cancer Center

Um estudo de fase 1/2 avaliando o tratamento da doença emergente do enxerto contra o hospedeiro (GvHD) com AP1903 após infusões planejadas de doadores (DLIs) de células T geneticamente modificadas com o gene suicida iCasp9 em pacientes com neoplasias hematológicas

O objetivo deste estudo de pesquisa clínica é saber se a administração de células imunológicas geneticamente modificadas, chamadas células T, após a quimioterapia melhorará a resposta a um transplante de células-tronco. A segurança deste tratamento também será estudada.

O processo de alteração do DNA (o material genético nas células) dessas células T é chamado de "transferência de genes". Os pesquisadores querem saber se essas células T geneticamente alteradas são eficazes no ataque às células cancerígenas em pacientes com leucemia, MDS, linfoma, doença de Hodgkin ou MM, após terem recebido um transplante alogênico de células-tronco.

A quimioterapia que você receberá no estudo é fludarabina, melfalano e alemtuzumabe. Esses medicamentos são projetados para interromper o crescimento de células cancerígenas, o que pode causar a morte das células cancerígenas. Esta quimioterapia também é projetada para bloquear a capacidade do seu corpo de rejeitar as células-tronco do doador.

Os pesquisadores também querem saber se dar AP1903 ajudará nos sintomas da doença do enxerto contra o hospedeiro (GvHD) que pode ocorrer após a infusão de células T. O GvHD ocorre quando as células do doador atacam as células da pessoa que recebe o transplante de células-tronco.

Visão geral do estudo

Descrição detalhada

Transferência de genes:

A transferência de genes envolve a coleta de sangue de um doador para transplante e a separação das células T usando uma máquina. Os pesquisadores então realizam uma transferência de genes para alterar o DNA das células T e, em seguida, injetam as células T alteradas no corpo do paciente que recebe o transplante.

Administração do medicamento do estudo:

Você receberá fludarabina, melfalano e alemtuzumabe para matar as células cancerígenas e ajudar a impedir que seu corpo rejeite as células-tronco. O dia em que você recebe as células-tronco é chamado de Dia 0. Os dias antes de receber as células-tronco são chamados de dias negativos. Os dias após o recebimento das células-tronco são chamados de dias positivos.

No dia -7, você será internado no hospital e receberá fluidos pela veia para hidratá-lo.

Nos Dias -6 a -3, você receberá fludarabina por via intravenosa durante 1 hora por dia.

No Dia -2, você receberá melfalano pela veia durante 30 minutos.

No Dia -1, você receberá alentuzumabe por via intravenosa durante 2 horas.

No dia 0, você receberá o transplante de células-tronco como uma infusão de células pela veia.

Após o transplante, você receberá tacrolimus e metotrexato. A princípio, você receberá tacrolimus como uma infusão contínua (ininterrupta) até que seja capaz de tomá-lo por via oral. Em seguida, você tomará tacrolimus por via oral 2 vezes ao dia por cerca de 3 semanas e, em seguida, seu médico lhe dirá como reduzi-lo gradualmente (parar de tomá-lo gradualmente). Nos Dias +1, +3, +6 e +11, você receberá metotrexato pela veia durante 30 minutos.

Você receberá filgrastim como uma injeção sob a pele 1 vez ao dia, começando 1 semana após o transplante, até que seus níveis de células sanguíneas voltem ao normal. Filgrastim foi concebido para ajudar no crescimento dos glóbulos brancos.

Entre os dias +56 e +64, se você estiver em condição médica estável e não tiver desenvolvido GvHD, receberá uma infusão de linfócitos de doador contendo células T geneticamente modificadas por veia durante 10 a 30 minutos. Você receberá Benadryl (difenidramina) por veia durante 15 minutos e Tylenol por via oral antes da infusão para diminuir o risco de uma reação alérgica.

Se o seu médico achar que é necessário devido a problemas médicos, a infusão de células T pode ser adiada por até 6 meses após o transplante.

Se você desenvolver sintomas de GvHD após a infusão de células T, deverá retornar à clínica em 72 horas. A maioria dos casos de GVHD ocorre dentro de 60 dias após a infusão de células T. Se você tiver GvHD, receberá AP1903 por veia e possivelmente esteróides por via oral ou por veia. Se o seu médico achar que é necessário, você pode receber mais uma dose de AP1903 pela veia 24-72 horas após a primeira dose.

Se GvHD retornar após o primeiro tratamento e seu médico achar que é necessário, você pode receber AP1903 por veia e esteróides por via oral ou por veia.

O sangue (cerca de 2 colheres de sopa de cada vez) será coletado cerca de 3 horas antes de você receber o AP1903, cerca de 2 horas após a infusão do AP1903 e cerca de 24 horas após a infusão do AP1903 para verificar o nível de células T geneticamente modificadas.

Você irá à clínica todos os dias pelos próximos 3 dias e por mais 3 dias após uma segunda dose de AP1903, se administrada. Além disso, você chegará à clínica aproximadamente nos Dias +7, +14, +28, +42 e +56 após receber o AP1903. Se seus sintomas não melhorarem após receber o AP1903, você receberá medicamentos padrão para GvHD.

Testes de estudo:

Após o transplante de células-tronco, mas antes da infusão de células T, você fará os seguintes testes e procedimentos para saber se é elegível para a infusão de células T:

  • Você fará um exame físico.
  • Você será verificado quanto a possíveis reações ao tratamento, incluindo GvHD.
  • Sangue (cerca de 4 colheres de sopa) será coletado para testes de rotina, para verificar a função hepática e renal, para estudos de quimerismo (determinação de células doadoras ou receptoras) e para verificar citomegalovírus (CMV).
  • Se o seu médico achar necessário, você fará uma aspiração da medula óssea e uma biópsia para verificar o estado da doença. Para coletar uma aspiração/biópsia de medula óssea, uma área do quadril é anestesiada com anestésico e uma pequena quantidade de medula óssea e osso é retirada por meio de uma agulha grande.

Cerca de duas vezes por semana até cerca de 2 meses após a infusão de células T e, em seguida, 6 e 12 meses após o transplante de células-tronco:

  • Você fará um exame físico, incluindo a medição de sua altura, peso e sinais vitais.
  • Seu histórico médico será registrado.
  • Você será verificado quanto a possíveis reações ao seu tratamento, incluindo GvHD.
  • Sangue (cerca de 4 colheres de sopa) será coletado para exames de rotina, para verificar a função hepática e renal e para verificar a presença de CMV e outras infecções. Parte do sangue pode ser usada para estudos de quimerismo, se o seu médico achar necessário.
  • Se o seu médico achar que é necessário, você pode fazer uma aspiração e biópsia da medula óssea para verificar o estado da doença e para estudos de quimerismo.

Se o seu médico achar necessário, alguns testes e procedimentos podem ser repetidos com mais frequência ou em momentos diferentes durante o estudo.

Testes de nível de sistema imunológico e células T:

Se possível, será coletado sangue (cerca de 3 colheres de sopa) para verificar o estado da doença e o funcionamento do sistema imunológico:

  • 4 horas após a infusão de células T,
  • uma vez por semana durante 1 mês após a infusão de células T,
  • e então em 6 semanas e depois cerca de 2, 3, 6, 9 e 12 meses após a infusão de células T. °Parte da amostra de sangue será usada para verificar HAMA 3 meses após a infusão de células T.

Parte do sangue coletado será testada para verificar o nível e a função das células T infundidas. Três meses após a infusão de células T, será coletado sangue (cerca de 1 colher de chá) para verificar se há HAMA.

Questionários:

Você preencherá um questionário de qualidade de vida que levará cerca de 5 a 10 minutos de cada vez:

  • Quando você se inscreve neste estudo
  • No momento da infusão de células T
  • Se você desenvolver sintomas de GvHD após a infusão de células T e receber AP1903, você preencherá o questionário antes de receber AP1903 e cerca de 7 e 14 dias após receber AP1903.
  • Se você não desenvolver sintomas de GvHD, você preencherá um questionário cerca de 1 mês após a infusão de células T.

Duração do Tratamento:

Você estará fora do estudo após sua visita de acompanhamento de 1 ano. Você será retirado do estudo mais cedo se:

  • não foi possível coletar células doadoras suficientes
  • você não era elegível para receber a infusão de células T
  • você tem falha no enxerto (as células doadoras não "pegaram")
  • a doença volta e precisa de outro tratamento
  • você não consegue manter compromissos
  • você não retornou à clínica dentro de 72 horas após ter sintomas de GvHD
  • seu médico do estudo acha que é do seu interesse

Se você for retirado do estudo, receberá tratamento padrão.

Acompanhamento a longo prazo:

Por razões de segurança, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exige que os pacientes que recebem infusões de células-tronco tratadas com um procedimento de transferência de genes tenham acompanhamento de longo prazo anualmente por pelo menos 15 anos após receberem a transferência de genes.

Você fará exames de sangue para verificar se não tem um tipo de infecção chamada retrovírus competente para replicação (RCR). Para este teste, o sangue (até 4 colheres de chá de cada vez) será coletado cerca de 1, 3 e 6 meses após a infusão de células T, depois uma vez a cada 6 meses por 5 anos e depois uma vez por ano por 10 anos.

Se os resultados do teste RCR durante o primeiro ano após a infusão de células T mostrarem que você não tem a infecção RCR, o resto de suas amostras de sangue restantes (sobras do teste RCR nos anos 2-15) serão armazenadas em Bellicum para razões de segurança. Isso é para que os pesquisadores possam estudar quaisquer alterações em seu sangue (relacionadas ao RCR) que possam surgir nos anos 2 a 15.

Você será solicitado a assinar um formulário de consentimento separado para um estudo de acompanhamento de longo prazo, Protocolo 2006-0676. Se, por qualquer motivo, você não puder receber as células geneticamente modificadas, não será inscrito no estudo de acompanhamento de longo prazo.

Este é um estudo investigativo. A transferência ou infusão de genes com células T geneticamente modificadas e o medicamento, AP1903, não são aprovados pela FDA ou disponíveis comercialmente para uso nesse tipo de doença. Atualmente, eles estão sendo usados ​​apenas para fins de pesquisa. Fludarabina, melfalano e alentuzumabe estão disponíveis comercialmente e são aprovados pela FDA.

Até 35 pacientes participarão deste estudo. Todos serão matriculados no MD Anderson.

Tipo de estudo

Intervencional

Inscrição (Real)

3

Estágio

  • Fase 2
  • Fase 1

Contactos e Locais

Esta seção fornece os detalhes de contato para aqueles que conduzem o estudo e informações sobre onde este estudo está sendo realizado.

Locais de estudo

    • Texas
      • Houston, Texas, Estados Unidos, 77030
        • University of Texas MD Anderson Cancer Center

Critérios de participação

Os pesquisadores procuram pessoas que se encaixem em uma determinada descrição, chamada de critérios de elegibilidade. Alguns exemplos desses critérios são a condição geral de saúde de uma pessoa ou tratamentos anteriores.

Critérios de elegibilidade

Idades elegíveis para estudo

18 anos a 65 anos (ADULTO, OLDER_ADULT)

Aceita Voluntários Saudáveis

Não

Gêneros Elegíveis para o Estudo

Tudo

Descrição

Critério de inclusão:

  1. Idade >/= 18 anos e </= 65 anos.
  2. Um dos seguintes: a. Leucemia aguda após a primeira remissão, na primeira ou subsequente recaída, na segunda ou maior remissão. Pacientes em primeira remissão devem apresentar fatores de risco citogenéticos intermediários ou altos ou mutação flt3. Pacientes com doença recidivante. Pacientes com falha de indução primária ou recidiva são elegíveis se tiverem < 10% de blastos na medula óssea e nenhum blasto circulante. b. Síndrome mielodisplásica com escore IPSS de risco intermediário ou alto ou SMD relacionada ao tratamento. c. LMC resistente ao tratamento com tirosina quinase em uma primeira fase crônica ou subsequente ou após transformação para fase acelerada ou crise blástica.
  3. 2 (continuação): d. LLC, linfoma ou doença de Hodgkin que não conseguiu atingir a remissão ou recorreu após a quimioterapia inicial. Os pacientes devem ter pelo menos um PR para salvar a terapia, ou recidiva não tratada de baixo volume (< 2 cm da maior massa). e. Mieloma múltiplo que recidivou ou progrediu e alcançou uma resposta parcial à quimioterapia de resgate.
  4. Os pacientes devem ter um dos seguintes tipos de doadores identificados que desejam doar sangue periférico: a. Dador aparentado, 8/8 HLA compatível para HLA-A, -B, C e DR compatíveis ou, b. Doador não relacionado compatível (MUD), 8/8 HLA compatível para HLA A, B, C e DRB1 usando tipagem de nível de alelo.
  5. Pontuação de desempenho de pelo menos 80% por Karnofsky.
  6. Função adequada dos sistemas de órgãos principais, conforme demonstrado por: a. Creatinina < 1,8 mg/dl (ou depuração de creatinina > 40 ml/min) b. Bilirrubina < 1,5 mg/dl exceto para doença de Gilbert c. ALT < 300 UI/ml d. Fração de ejeção do ventrículo esquerdo igual ou superior a 40%. e. Prova de função pulmonar (PFT) demonstrando uma capacidade de difusão de pelo menos 50% do previsto, corrigida para hemoglobina.
  7. Paciente ou representante legal do paciente, capaz de assinar o consentimento informado.
  8. Paciente ou representante legal do paciente, pai(s) ou tutor capaz de fornecer consentimento informado por escrito para o estudo de terapia genética de acompanhamento de longo prazo 2006-0676.
  9. O paciente deverá estar disponível para avaliação dentro de 72 horas após os sintomas de GVHD, ocorrendo dentro de 60 dias após a infusão planejada de linfócitos do doador.

Critério de exclusão:

  1. Infecção ativa descontrolada.
  2. Teste Beta HCG positivo em uma mulher com potencial para engravidar, definida como não pós-menopausa há 12 meses ou sem esterilização cirúrgica anterior.
  3. Mulheres com potencial para engravidar que não desejam usar uma medida contraceptiva eficaz durante o estudo.
  4. Homens que não desejam usar um método contraceptivo eficaz durante o estudo.
  5. Sensibilidade conhecida a qualquer um dos produtos que serão administrados durante o estudo.
  6. HIV soropositivo.
  7. Transplante alogênico prévio.

Plano de estudo

Esta seção fornece detalhes do plano de estudo, incluindo como o estudo é projetado e o que o estudo está medindo.

Como o estudo é projetado?

Detalhes do projeto

  • Finalidade Principal: TRATAMENTO
  • Alocação: N / D
  • Modelo Intervencional: SINGLE_GROUP
  • Mascaramento: NENHUM

Armas e Intervenções

Grupo de Participantes / Braço
Intervenção / Tratamento
EXPERIMENTAL: Transplante de Células Tronco + Células T Modificadas + Quimioterapia
O primeiro componente é o transplante de células-tronco. O objetivo é administrar mais de 3 x 106 células CD34+/kg de células progenitoras do sangue periférico (PBPC). O segundo componente é a infusão DLI planejada. iCasp9 (BPZ-1001) -células T modificadas) de 3 X 10^6/kg em 100 ml infundido durante aproximadamente um período de uma hora entre o dia + 56 ao dia +64. O dia do transplante é referido como dia zero (D0), as atividades do plano de tratamento antes ou depois de D0 são indicadas como dia menos (D-) ou dia mais (D+). Os pacientes recebem regime de intensidade reduzida padrão usando fludarabina, melfalano e alentuzumabe para obter enxerto com baixo risco de GVHD. Aproximadamente 60 dias após o transplante, os pacientes que estão vivos e sem GVHD recebem DLI para melhorar a relação entre enxerto e malignidade e reconstituição imune.
40 mg/m2 por veia nos Dias -6 a -3.
Outros nomes:
  • Fludara
  • Fosfato de fludarabina
140 mg/m2 por veia no Dia -2.
Outros nomes:
  • Alkeran
50 mg por veia no Dia -1.
Outros nomes:
  • Acampamento
  • CAMPANHA-1H
Infusão de células-tronco no dia 0. O objetivo é administrar mais de 3 x 10^6 células CD34+/kg de células progenitoras do sangue periférico (PBPC).
Dose inicial de 0,015 mg/kg (peso corporal ideal) como uma infusão contínua de 24 horas diariamente ajustada para atingir um nível terapêutico de 5-15 ng/ml (o objetivo é 10 ng/ml) entre o Dia +1 e o Dia +45. O tacrolimus é alterado para dosagem oral quando tolerado. A redução gradual do tacrolimus deve começar aproximadamente no Dia +35 com a intenção de que o paciente pare completamente de tomar o medicamento aproximadamente no Dia +45.
Outros nomes:
  • Prograf
5 mg/m2 por veia nos Dias +1, +3, +6.
5 mcg/kg/dia por via subcutânea começando no Dia +7 e continuando até que a contagem absoluta de neutrófilos (ANC) seja > 500 x 10/L por 3 dias consecutivos.
Outros nomes:
  • Filgrastim
  • Neupógeno
iCasp9 (BPZ-1001) -células T modificadas) de 3 X 10^6/kg em 100 ml infundido durante aproximadamente um período de uma hora entre o dia + 56 ao dia +64.
0,4 mg/kg em infusão de 2 horas para pacientes que apresentam diagnóstico clínico de GvHD de grau I. Para pacientes com diagnóstico clínico de grau > 2 GvHD, será administrada uma dose única de AP1903 0,4 mg/kg em uma infusão de 2 horas. Os pacientes que não obtiverem uma resposta completa dentro de 72 horas após uma dose inicial de AP1903, ou dentro de 48 horas após uma segunda dose de AP1903, serão mantidos nesta dose por não menos que 7 dias. Os pacientes que apresentam uma resposta parcial dentro de 72 horas podem receber uma segunda dose de AP1903. Os pacientes cujo GvHD está progredindo após 7 dias, não têm resposta em 14 dias ou não estão em uma resposta completa no dia 28 podem receber terapia secundária.
1,6 mg/kg por dia por via intravenosa dividido em 2 a 3 doses diárias. Os pacientes cujo GvHD resolve conforme definido por uma resposta completa dentro de 72 horas, teriam os esteróides interrompidos imediatamente. Os pacientes que não obtiverem uma resposta completa dentro de 72 horas após uma dose inicial de AP1903, ou dentro de 48 horas após uma segunda dose de AP1903, serão mantidos nesta dose por não menos que 7 dias. Os esteróides podem então ser reduzidos conforme tolerado para não menos que 0,6 mg/kg por dia no dia 28.
Outros nomes:
  • Depo-Medrol
  • Medrol
  • Solu-Medrol
Preenchimento de um questionário de qualidade de vida que levará de 10 a 15 minutos entre os dias + 28 e + 56, cerca de duas vezes por semana até cerca de 2 meses após a infusão de células T e, em seguida, 6 e 12 meses após o transplante de células-tronco.
Outros nomes:
  • Enquete

O que o estudo está medindo?

Medidas de resultados primários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Avaliar a segurança da infusão de linfócitos de doadores seguida de medicamento dimerizador, AP1903 por número de participantes com eventos adversos.
Prazo: até 3,5 anos
Avaliar a segurança da infusão de células T modificadas com caspase 9 induzível (BPZ-1001) seguida de medicamento dimerizador, AP1903. Segurança avaliada pelo número de participantes com eventos adversos.
até 3,5 anos

Medidas de resultados secundários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Número de participantes avaliados após a infusão de linfócitos do doador (DLI): sobrevida livre de doença e mortalidade sem recaída, quimerismo e GVHD.
Prazo: 6 meses
Participantes para avaliar 6 meses após a infusão de linfócitos do doador (DLI): sobrevida livre de doença e mortalidade sem recaída, quimerismo e GVHD
6 meses
Para avaliar a incidência do vírus Epstein-Barr - PTLD ou reativação de EBV que requer terapia após DLI.
Prazo: 1 ano
Avaliar a incidência de distúrbio linfoproliferativo associado ao vírus Epstein-Barr (EBV) ou reativação de EBV que requer terapia após DLI.
1 ano
Avaliar a proporção de pacientes que desenvolvem GvHD aguda de grau I-IV
Prazo: Dia 28, 56 e 180 após o DLI.
Avaliar a proporção de pacientes que desenvolveram GvHD aguda de grau I-IV nos dias 28, 56 e 180 após DLI.
Dia 28, 56 e 180 após o DLI.
Para avaliar as proporções de resposta GvHD pós-administração de AP1903.
Prazo: Dia 3, 7, 14, 28 e 56 pós-administração de AP1903
Avaliar as proporções de resposta completa (CR) GvHD, resposta parcial (PR), resposta mista, sem resposta e progressão entre os pacientes sobreviventes nos dias 3, 7, 14, 28 e 56 após a administração de AP1903.
Dia 3, 7, 14, 28 e 56 pós-administração de AP1903
Para avaliar a incidência de falha no tratamento de GvHD após a administração de AP1903.
Prazo: Dia 3, 7, 14, 28 e 56 pós-administração de AP1903.
Avaliar a incidência de falha no tratamento de GvHD, definida como ausência de resposta, progressão, administração de terapia adicional para GvHD ou mortalidade pós-administração de AP1903.
Dia 3, 7, 14, 28 e 56 pós-administração de AP1903.
Para avaliar a incidência de surto agudo de GvHD após CR/PR que requer agente adicional para terapia sistêmica antes do dia 56 após a administração de AP1903.
Prazo: antes do dia 56 pós AP1903
Avaliar os participantes com incidência de surto agudo de GvHD após CR/PR que requerem agente adicional (incluindo 2,5 mg/kg/dia de prednisona [ou metilprednisolona equivalente a 2 mg/kg/dia]) para terapia sistêmica antes do dia 56 após a administração de AP1903 ."
antes do dia 56 pós AP1903
Para avaliar o quimerismo de infusão de linfócitos pós-doador (DLI)
Prazo: 6 meses
Avaliar o número de participantes com 100% de quimerismo de doadores 6 meses após a infusão de linfócitos do doador (DLI)
6 meses

Outras medidas de resultado

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Para avaliar a presença de infusão de linfócitos pós-doador Gvhd (DLI)
Prazo: 6 meses
Para avaliar 6 meses após a infusão de linfócitos do doador (DLI): grau de GVHD e tempo para resolução
6 meses
Para determinar a mudança nos resultados relatados pelo paciente
Prazo: Dia 56 após administração de AP1903
Determinar a mudança nos resultados relatados pelo paciente desde a inscrição até o dia 56 após a administração do AP1903, por meio da pesquisa de qualidade de vida do paciente.
Dia 56 após administração de AP1903

Colaboradores e Investigadores

É aqui que você encontrará pessoas e organizações envolvidas com este estudo.

Publicações e links úteis

A pessoa responsável por inserir informações sobre o estudo fornece voluntariamente essas publicações. Estes podem ser sobre qualquer coisa relacionada ao estudo.

Datas de registro do estudo

Essas datas acompanham o progresso do registro do estudo e os envios de resumo dos resultados para ClinicalTrials.gov. Os registros do estudo e os resultados relatados são revisados ​​pela National Library of Medicine (NLM) para garantir que atendam aos padrões específicos de controle de qualidade antes de serem publicados no site público.

Datas Principais do Estudo

Início do estudo (REAL)

27 de dezembro de 2013

Conclusão Primária (REAL)

7 de março de 2017

Conclusão do estudo (REAL)

7 de março de 2017

Datas de inscrição no estudo

Enviado pela primeira vez

7 de junho de 2013

Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ

7 de junho de 2013

Primeira postagem (ESTIMATIVA)

11 de junho de 2013

Atualizações de registro de estudo

Última Atualização Postada (REAL)

16 de julho de 2019

Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade

24 de junho de 2019

Última verificação

1 de junho de 2019

Mais Informações

Termos relacionados a este estudo

Outros números de identificação do estudo

  • 2012-0501
  • NCI-2013-01666 (REGISTRO: NCI CTRP)

Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo

Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA

Sim

Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA

Não

Essas informações foram obtidas diretamente do site clinicaltrials.gov sem nenhuma alteração. Se você tiver alguma solicitação para alterar, remover ou atualizar os detalhes do seu estudo, entre em contato com register@clinicaltrials.gov. Assim que uma alteração for implementada em clinicaltrials.gov, ela também será atualizada automaticamente em nosso site .

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