Efeitos do Tamanho da Partícula na Disfunção das Pequenas Vias Aéreas (MAN03)

As pequenas vias aéreas estão ganhando maior reconhecimento por seu papel na fisiopatologia da asma persistente e como um alvo relevante para o tratamento da asma(1). Anormalidades patológicas nas pequenas vias aéreas têm sido demonstradas independentemente da gravidade da asma e parecem persistir mesmo em pacientes com asma estável(2, 3).

Historicamente, as pequenas vias aéreas têm sido difíceis de avaliar. A espirometria geralmente reflete a função das grandes vias aéreas, embora o fluxo expiratório forçado médio (FEF) entre 25% e 75% da CVF (FEF25-75) tenha sido usado para avaliar a obstrução das pequenas vias aéreas.(4) Mais recentemente, a oscilometria de impulso (IOS) tem sido utilizada para avaliar o papel das pequenas vias aéreas na asma(5). O IOS é um teste independente de esforço, usando a oscilação de diferentes ondas sonoras para derivar uma variedade de medições de saída, determinando o grau de resistência total e periférica das vias aéreas. A resistência a 5 Hz reflete a resistência total das vias aéreas e a resistência central das vias aéreas é aproximada usando a resistência a 20 Hz (R20). O componente periférico ou das pequenas vias aéreas pode, portanto, ser avaliado calculando a diferença entre essas duas medições, ou seja, R5 - R20.

Identificamos, em nosso banco de dados de encaminhamentos de cuidados primários, uma coorte de pacientes que parecem ter evidências de uma necessidade fisiológica não atendida em termos de disfunção persistente das pequenas vias aéreas, com base no comprometimento de R5 e R5-R20, apesar de seguir o passo 2/3 /4 tratamento da asma(6). Aproximadamente 32% dos pacientes nas etapas 2/3/4 apresentaram valores gravemente anormais para R5-R20 (>0,05 kPa/L.s) e R5 (> 150%). Essa disfunção das pequenas vias aéreas na etapa 3/4 ocorreu apesar dos pacientes receberem prescrição de ICS com LABA, embora não houvesse pacientes recebendo prescrição de ICS/LABA extrafino ou LABA extrafino (ou seja, Fostair ou Atimos). Em termos da porção ICS, dados observacionais mostraram que os pacientes que tomam solução extra fina de HFA-beclometasona (Qvar) têm controle igual ou melhor do que aqueles que tomam Fluticasona suspensão, enquanto recebem uma dose de manutenção menor de ICS(7). Em outro estudo, os pacientes que mudaram de suspensão de beclometasona para solução na metade da dose apresentaram melhora na qualidade de vida da asma. Em nenhum desses estudos havia qualquer informação disponível sobre a disfunção das pequenas vias aéreas para explicar as possíveis melhorias com HFA-beclometasona(8).

Há uma escassez de informações sobre os potenciais benefícios do formoterol extrafino nas pequenas vias aéreas. Em um estudo de dosagem única comparando HFA extrafino versus formulações de pó seco de partículas grossas de formoterol, houve uma diferença de 30% (diferença absoluta de 2,9 kPa/L.s.min) em R5 AUC0-60min e diferença de 63% (diferença absoluta de 2,4 kPa/ L.s.min) em R5-R20 AUC0-60min, embora este não tenha sido o desfecho primário(9).

1.2 FUNDAMENTAÇÃO Assim, o objetivo principal do presente estudo é comparar os dois extremos das formulações disponíveis de beta-agonistas de ação prolongada - ou seja, formoterol HFA extrafino (Atimos) versus salmeterol DPI de partículas grossas (ou seja, Serevent Accuhaler). Se houver uma melhora significativa na função das pequenas vias aéreas conferida pelo formoterol extrafino, isso, por sua vez, apoiaria a justificativa para a realização de um estudo crônico adicional para avaliar o impacto clínico do tratamento da disfunção persistente das pequenas vias aéreas na etapa 3/4 por trocando pacientes para Fostair HFA e comparando com Seretide DPI, em termos de melhorar o controle da asma em pacientes com o fenótipo das pequenas vias aéreas que já estão tomando formulações convencionais de ICS/LABA. Usaremos a oscilometria de impulso para avaliar a resposta das pequenas vias aéreas usando a diferença entre a resistência medida em 5Hz e 20Hz (R5-R20) como desfecho primário. A esse respeito, relatamos anteriormente em pacientes asmáticos recebendo propranolol que houve um aumento de 104,1% (IC 95% 22,6-185,6%) piora de R5-R20 em termos de resposta broncoconstritora ao propranolol e, após desafio subsequente com histamina, houve uma melhora de 115,6% (IC 95% 55,6-175,7%) em R5-R20 em termos de resposta broncodilatadora a salbutamol nebulizado.( 10)