Efectos del tamaño de las partículas en la disfunción de las vías respiratorias pequeñas (MAN03)

Las vías respiratorias pequeñas están ganando un mayor reconocimiento por su papel en la fisiopatología del asma persistente y como un objetivo relevante para el tratamiento del asma(1). Se han demostrado anomalías patológicas en las vías respiratorias pequeñas independientemente de la gravedad del asma y parecen persistir incluso en pacientes con asma estable(2, 3).

Históricamente, las vías respiratorias pequeñas han sido difíciles de evaluar. La espirometría generalmente refleja la función de las vías respiratorias grandes, aunque se ha utilizado el flujo espiratorio forzado (FEF) medio entre el 25 % y el 75 % de la FVC (FEF25-75) para evaluar la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas.(4) Más recientemente, se ha utilizado la oscilometría de impulsos (IOS) para evaluar el papel de las vías respiratorias pequeñas en el asma(5). IOS es una prueba independiente del esfuerzo, que utiliza la oscilación de diferentes ondas de sonido para derivar una variedad de mediciones de salida que determinan el grado de resistencia total y periférica de las vías respiratorias. La resistencia a 5 Hz refleja la resistencia total de las vías respiratorias y la resistencia de las vías respiratorias centrales se aproxima utilizando la resistencia a 20 Hz (R20). El componente de la vía aérea pequeña o periférica se puede evaluar calculando la diferencia entre estas dos mediciones, es decir, R5 - R20.

Hemos identificado a partir de nuestra base de datos de referencias de atención primaria, una cohorte de pacientes que parecen tener evidencia de una necesidad fisiológica no satisfecha en términos de disfunción persistente de las vías respiratorias pequeñas, sobre la base del deterioro de R5 y R5-R20 a pesar de tomar el paso 2/3 /4 tratamiento del asma(6). Aproximadamente el 32% de los pacientes en los pasos 2/3/4 tuvieron valores severamente anormales tanto para R5-R20 (>0.05 kPa/L.s) y R5 (> 150%). Esta pequeña disfunción de las vías respiratorias en el paso 3/4 se produjo a pesar de que a los pacientes se les prescribió ICS con LABA, aunque a ningún paciente se le prescribió ICS/LABA extrafino o LABA extrafino (es decir, Fostair o Atimos). En cuanto a la fracción de ICS, los datos observacionales han demostrado que los pacientes que toman solución extrafina de HFA-beclometasona (Qvar) tienen un control igual o mejor que los que toman la suspensión de fluticasona, mientras reciben una dosis de mantenimiento más baja de ICS(7). En otro estudio, los pacientes que cambiaron de la suspensión de beclometasona a la solución a la mitad de la dosis tuvieron una mejoría en la calidad de vida del asma. En ninguno de estos estudios hubo información disponible con respecto a la disfunción de las vías respiratorias pequeñas para explicar las mejoras potenciales con HFA-beclometasona(8).

Hay escasez de información sobre los beneficios potenciales del formoterol extrafino en las vías respiratorias pequeñas. En un estudio de dosificación única que comparó formulaciones de formoterol en polvo seco con HFA extrafino versus partículas gruesas, hubo una diferencia del 30 % (diferencia absoluta de 2,9 kPa/L.s.min) en R5 AUC0-60min y una diferencia del 63 % (diferencia absoluta de 2,4 kPa/ L.s.min) en R5-R20 AUC0-60min, aunque este no fue el punto final primario(9).

1.2 FUNDAMENTO Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio es comparar los dos extremos de las formulaciones de beta-agonistas de acción prolongada disponibles, es decir, formoterol HFA extrafino (Atimos) versus salmeterol DPI de partículas gruesas (es decir, Serevent Accuhaler). Si resulta que hay una mejora significativa en la función de las vías respiratorias pequeñas conferida por formoterol extrafino, esto a su vez respaldaría la justificación para realizar un estudio crónico adicional para evaluar el impacto clínico del tratamiento de la disfunción persistente de las vías respiratorias pequeñas en el paso 3/4 por cambiando a los pacientes a Foster HFA y comparándolos con Seretide DPI, en términos de mejorar el control del asma en pacientes con fenotipo de vía aérea pequeña que ya están tomando formulaciones convencionales de ICS/LABA. Utilizaremos la oscilometría de impulso para evaluar la respuesta de las vías respiratorias pequeñas utilizando la diferencia entre la resistencia medida a 5 Hz y 20 Hz (R5-R20) como resultado principal. En este sentido, hemos informado previamente en pacientes asmáticos que recibieron propranolol que hubo un 104,1 % (IC 95% 22,6-185,6%) empeoramiento de R5-R20 en términos de la respuesta broncoconstrictora al propranolol, y luego de la posterior provocación con histamina, hubo una mejora del 115,6 % (95 % IC 55,6-175,7 %) en R5-R20 en términos de la respuesta broncodilatadora al salbutamol nebulizado.( 10)