Účinky velikosti částic u dysfunkce malých dýchacích cest (MAN03)

Malé dýchací cesty získávají větší uznání pro svou roli v patofyziologii perzistujícího astmatu a jako relevantní cíl léčby astmatu(1). Patologické abnormality v malých dýchacích cestách byly prokázány bez ohledu na závažnost astmatu a zdá se, že přetrvávají i u pacientů se stabilním astmatem(2, 3).

Historicky bylo obtížné posoudit malé dýchací cesty. Spirometrie obecně odráží funkci velkých dýchacích cest, i když k hodnocení obstrukce malých dýchacích cest byl použit průměrný usilovný výdechový průtok (FEF) mezi 25 % a 75 % FVC (FEF25-75).(4) V poslední době se k posouzení úlohy malých dýchacích cest u astmatu používá impulsní oscilometrie (IOS)(5). IOS je test nezávislý na námaze, který využívá oscilaci různých zvukových vln k odvození různých výstupních měření určujících jak stupeň celkového, tak periferního odporu dýchacích cest. Odpor při 5 Hz odráží celkový odpor dýchacích cest a centrální odpor dýchacích cest je aproximován pomocí odporu při 20 Hz (R20). Periferní komponenta nebo komponenta malých dýchacích cest tak může být vyhodnocena výpočtem rozdílu mezi těmito dvěma měřeními, tj. R5 - R20.

Z naší databáze doporučení primární péče jsme identifikovali kohortu pacientů, u kterých se zdá, že mají důkazy o nenaplněné fyziologické potřebě, pokud jde o přetrvávající dysfunkci malých dýchacích cest, na základě poškození R5 a R5-R20 navzdory tomu, že provedli krok 2/3 /4 léčba astmatu(6). Přibližně 32 % pacientů ve stupních 2/3/4 mělo vážně abnormální hodnoty pro oba R5-R20 (>0,05 kPa/L.s) a R5 (> 150 %). K takové dysfunkci malých dýchacích cest v kroku 3/4 došlo navzdory tomu, že pacientům byly předepsány IKS s LABA, ačkoliv žádným pacientům nebyl předepsán extra jemný IKS/LABA nebo extra jemný LABA (tj. Fostair nebo Atimos). Pokud jde o skupinu IKS, pozorovací údaje ukázaly, že pacienti užívající extra jemný roztok HFA-beklometasonu (Qvar) mají stejnou nebo lepší kontrolu než pacienti užívající suspenzi flutikasonu, přičemž dostávají nižší udržovací dávku ICS(7). V jiné studii došlo u pacientů převedených ze suspenze beklometasonu na roztok v poloviční dávce ke zlepšení kvality života astmatu. V žádné z těchto studií nebyly k dispozici žádné informace týkající se dysfunkce malých dýchacích cest, které by vysvětlily potenciální zlepšení s HFA-beklometasonem(8).

Existuje nedostatek informací o potenciálních přínosech extra jemného formoterolu na malé dýchací cesty. V jediné dávkovací studii porovnávající extra jemné HFA s formulacemi formoterolu ve formě suchého prášku s hrubými částicemi byl 30% rozdíl (absolutní rozdíl 2,9 kPa/L.s.min) v R5 AUC0-60min a 63% rozdíl (absolutní rozdíl 2,4 kPa/ L.s.min) v R5-R20 AUC0-60min, ačkoli to nebyl primární cílový bod (9).

1.2 ODŮVODNĚNÍ Primárním cílem této studie je tedy porovnat dva extrémy dostupných dlouhodobě působících přípravků beta-agonistů – tj. extra jemný HFA formoterol (Atimos) versus salmeterol DPI s hrubými částicemi (tj. Serevent Accuhaler). Pokud se ukáže, že došlo k významnému zlepšení funkce malých dýchacích cest způsobeným extra jemným formoterolem, pak by to zase podpořilo zdůvodnění provedení další chronické studie k posouzení klinického dopadu léčby přetrvávající dysfunkce malých dýchacích cest v kroku 3/4 pomocí přechod pacientů na Fostair HFA a ve srovnání se Seretide DPI, pokud jde o zlepšení kontroly astmatu u pacientů s fenotypem malých dýchacích cest, kteří již užívají konvenční přípravky IKS/LABA. K posouzení odezvy malých dýchacích cest použijeme impulsní oscilometrii s použitím rozdílu mezi odporem naměřeným při 5Hz a 20Hz (R5-R20) jako primárního výsledku. V tomto ohledu jsme již dříve u astmatických pacientů užívajících propranolol zaznamenali 104,1 % (95 % CI 22,6-185,6 %) zhoršení R5-R20 ve smyslu bronchokonstrikční odpovědi na propranolol a po následné expozici histaminem došlo k 115,6% (95%CI 55,6-175,7%) zlepšení u R5-R20 ve smyslu bronchodilatační odpovědi na nebulizovaný salbutamol.( 10)