Milrinona inalada nebulizada em uma população hospitalizada com insuficiência cardíaca avançada (iMilrinone)

Aproximadamente 5,7 milhões de americanos têm insuficiência cardíaca, uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos. A insuficiência cardíaca foi listada como uma causa contribuinte em mais de 280.000 mortes em 2008 nos EUA (1 em 9) e cerca de metade dos pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca morrem em 5 anos. Pacientes com insuficiência cardíaca terminal apresentam sintomas significativos (incluindo fadiga e dispnéia) que os impedem de realizar a maioria das atividades da vida diária. Esses pacientes geralmente requerem hospitalizações repetidas ou prolongadas para o tratamento da doença, o que contribui significativamente para o custo da insuficiência cardíaca nos Estados Unidos (34,4 bilhões a cada ano).

A milrinona, um inibidor da fosfodiesterase III, é uma das medicações inotrópicas que vem sendo estudada e utilizada no tratamento da insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Vários estudos avaliaram o uso crônico de inotrópicos intravenosos (IV) na insuficiência cardíaca em estágio terminal para paliação dos sintomas, bem como avaliaram o efeito sobre o custo por meio da diminuição das readmissões hospitalares. Hauptman et al e Harjai et al demonstraram reduções significativas nos custos hospitalares devido a reduções nos dias de hospitalização e reinternações após o início de inotrópicos, incluindo milrinona. No entanto, a preocupação com o uso de milrinona IV é a possibilidade de aumento da mortalidade associada à terapia, apesar da melhora hemodinâmica (aumento do débito cardíaco, diminuição das pressões de enchimento) e sintomas como foi observado com o uso crônico de inotrópicos orais. O estudo OPTIME-CHF confirmou essa preocupação em relação ao uso de milrinona IV ao relatar aumento da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica classe III-IV da New York Heart Association (NYHA) sem comprometimento hemodinâmico, bem como aumentos estatisticamente significativos em arritmias atriais e ventriculares quando usando milrinona intravenosa. Por esse motivo, as diretrizes práticas da American Heart Association/American College of Cardiology recomendam o uso de milrinona IV apenas para pacientes que apresentam evidências clínicas de hipotensão associada a hipoperfusão e pressões de enchimento cardíaco elevadas, a fim de manter a perfusão sistêmica e preservar o desempenho do órgão. A administração de inotrópicos IV crônicos em pacientes com insuficiência cardíaca com sintomas refratários é categorizada como uma indicação de classe IIb ("a utilidade/eficácia é menos bem estabelecida pela opinião de especialistas").

Este é um ensaio clínico de fase I prospectivo, não cego e aberto. Planejamos inscrever um total de dez pacientes em dois blocos de cinco. A inscrição será interrompida após o primeiro bloco de 5 pacientes para analisar a farmacocinética e a segurança da milrinona inalada. Os pacientes terão IC avançada em estágio final - e, a critério do cardiologista responsável, que solicitou o cateterismo cardíaco direito (RHC) inicial para avaliação da terapia de IC, os pacientes serão encaminhados para cateterismo cardíaco direito (RHC) para determinar se a terapia inotrópica seria benéfico. Se o cardiologista assistente decidir iniciar a terapia inotrópica com base nas terapias recomendadas pelas diretrizes atuais após a realização do RHC, o paciente será considerado para o estudo desde que atenda a todos os critérios de inclusão/exclusão.

Os objetivos dos investigadores são duplos:

1. Demonstrar segurança monitorando eventos clínicos adversos pré-especificados e conduzindo questionários relatados pelo paciente em 24 e 48 +/- 12 horas.
2. Caracterizar a farmacocinética da milrinona inalada. Seis amostras de plasma serão coletadas em intervalos de tempo pré-especificados relacionados à administração de milrinona inalada.