Milrinone inalato nebulizzato in una popolazione ospedalizzata con scompenso cardiaco avanzato (iMilrinone)

Circa 5,7 milioni di americani soffrono di insufficienza cardiaca, una delle principali cause di morbilità e mortalità negli Stati Uniti. L'insufficienza cardiaca è stata indicata come causa contribuente in oltre 280.000 decessi nel 2008 negli Stati Uniti (1 su 9) e circa la metà dei pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca muore entro 5 anni. I pazienti con insufficienza cardiaca allo stadio terminale presentano sintomi significativi (inclusi affaticamento e dispnea) che impediscono loro di svolgere la maggior parte delle attività della vita quotidiana. Questi pazienti richiedono spesso ricoveri ripetuti o prolungati per la gestione della malattia, il che contribuisce in modo significativo al costo dell'insufficienza cardiaca per gli Stati Uniti (34,4 miliardi ogni anno).

Il milrinone, un inibitore della fosfodiesterasi III, è uno dei farmaci inotropi studiati e utilizzati nel trattamento dell'insufficienza cardiaca scompensata acuta. Diversi studi hanno valutato l'uso cronico di inotropi per via endovenosa (IV) nell'insufficienza cardiaca allo stadio terminale per la palliazione dei sintomi, nonché l'effetto valutato sul costo attraverso la riduzione dei ricoveri ospedalieri. Hauptman et al e Harjai et al hanno dimostrato diminuzioni significative dei costi ospedalieri a causa della riduzione dei giorni di ricovero e delle riammissioni dopo l'inizio degli inotropi incluso il milrinone. Tuttavia, la preoccupazione per l'uso di milrinone EV è la possibilità di un aumento della mortalità associato alla terapia nonostante il miglioramento dell'emodinamica (aumento della gittata cardiaca, diminuzione della pressione di riempimento) e dei sintomi, come è stato osservato con l'uso cronico di inotropi orali. Lo studio OPTIME-CHF ha confermato questa preoccupazione per quanto riguarda l'uso di milrinone EV segnalando un aumento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca ischemica di classe III-IV secondo la New York Heart Association (NYHA) senza compromissione emodinamica, nonché aumenti statisticamente significativi delle aritmie atriali e ventricolari quando utilizzando milrinone per via endovenosa. Per questo motivo, le linee guida pratiche dell'American Heart Association/American College of Cardiology raccomandano l'uso di milrinone EV solo per i pazienti che presentano evidenza clinica di ipotensione associata a ipoperfusione e pressioni di riempimento cardiaco elevate al fine di mantenere la perfusione sistemica e preservare la esecuzione d'organo. La somministrazione di inotropi cronici EV in pazienti con insufficienza cardiaca con sintomi refrattari è classificata come un'indicazione di classe IIb ("l'utilità/efficacia è meno ben stabilita dall'opinione degli esperti").

Questo è uno studio clinico prospettico, non in cieco, in aperto, di fase I. Abbiamo in programma di arruolare un totale di dieci pazienti in due blocchi di cinque. L'arruolamento verrà interrotto dopo il primo blocco di 5 pazienti per analizzare la farmacocinetica e la sicurezza del milrinone per via inalatoria. I pazienti avranno un'insufficienza cardiaca avanzata allo stadio terminale e, a discrezione del loro cardiologo curante che ha ordinato il cateterismo iniziale del cuore destro (RHC) per la valutazione della terapia per l'insufficienza cardiaca, i pazienti verranno inviati per il cateterismo del cuore destro (RHC) per determinare se la terapia inotropa sarebbe vantaggioso. Se il cardiologo curante decide di iniziare la terapia inotropa sulla base delle attuali terapie raccomandate dalle linee guida dopo l'esecuzione di RHC, il paziente sarà preso in considerazione per lo studio purché soddisfi tutti i criteri di inclusione/esclusione.

Gli obiettivi degli investigatori sono due volte:

1. Dimostrare la sicurezza monitorando eventi clinici avversi pre-specificati e conducendo questionari riferiti dal paziente a 24 e 48 +/- 12 ore.
2. Caratterizzare la farmacocinetica del milrinone inalato. Verranno prelevati sei campioni di plasma a intervalli di tempo prestabiliti relativi alla somministrazione di milrinone per via inalatoria.