PATH-2: Plasma rico em plaquetas na cicatrização do tendão de Aquiles (PATH-2)

OBJETIVO O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do tratamento da ruptura do tendão de Aquiles com plasma autólogo rico em plaquetas. Os pesquisadores planejam comparar o resultado dos métodos tradicionais de imobilização em gesso com o resultado dos mesmos métodos após a aplicação de plasma rico em plaquetas no tendão rompido.

A ruptura espontânea do tendão de Aquiles é a lesão tendínea mais comum no corpo humano, correspondendo a aproximadamente 20% de todas as grandes rupturas tendíneas. Desde a década de 1950, a incidência de ruptura do tendão de Aquiles vem aumentando. O pico de incidência de ATR é entre 30 e 40 anos de idade. Os tratamentos atuais estão associados a um risco significativo de re-ruptura do tendão de Aquiles, que chega a 15%. As terapias são atualmente dominadas pelas prioridades conflitantes de reabilitação rápida e retorno ao trabalho versus o risco de re-ruptura e/ou cirurgia. Novos tratamentos econômicos que reduzam o risco de re-ruptura e o tempo para a cicatrização funcional são necessários para enfrentar esse desafio.

As plaquetas são células sanguíneas que formam coágulos sanguíneos nos tecidos lesados. As plaquetas evoluíram ao longo de milênios para fornecer um coquetel combinatório de cicatrização de feridas que compreende mais de 1100 componentes ativos solúveis e ligados à membrana, fornecidos sequencialmente ao longo de um período de tempo de minutos até a vida útil das plaquetas. As plaquetas e os fatores de crescimento derivados de plaquetas desempenham papéis importantes na resposta saudável à lesão, promovendo a cicatrização dos tecidos e foram propostos como agentes terapêuticos. Seu potencial para reparo de tendão foi demonstrado em experimentos de laboratório e modelos animais. Uma investigação humana foi publicada, um pequeno estudo em atletas mostrando retorno acelerado à função com preparações de plaquetas do sangue do próprio paciente após ruptura completa do tendão de Aquiles. No entanto, não houve nenhuma pesquisa clínica cientificamente sólida para avaliar todo o potencial do uso de preparações de plaquetas para acelerar a cicatrização do tendão de Aquiles.

Apesar da falta de dados experimentais de alta qualidade, a administração do PRP continua sendo uma estratégia potencialmente atraente para explorar, uma vez que é de custo relativamente baixo e minimamente invasiva. Houve um crescimento acentuado recente no uso de PRP para condições musculoesqueléticas. Estima-se que o PRP seja usado para tratar 86.000 distúrbios do tendão anualmente nos Estados Unidos e um número semelhante na Europa.

Também há evidências de que as injeções de PRP estão sendo introduzidas na prática clínica do NHS, além de um uso mais amplo na medicina privada no Reino Unido. Os investigadores examinaram as declarações de uso do PRP nos hospitais do NHS e descobriram quatro oferecendo PRP para lesões de tendão. Sem evidências de eficácia, as consequências vão desde o custo extra do NHS para um tratamento com efeitos clínicos não comprovados até a não implantação de uma intervenção autóloga eficaz. Há, portanto, uma necessidade premente de realizar este estudo antes que o uso do PRP seja amplamente adotado. Os resultados deste estudo podem informar o desenho de um potencial ensaio clínico futuro de terapia ideal com PRP versus reparo cirúrgico para ATR na restauração da função do paciente.

A revisão do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre o uso do PRP (IPG 438) afirma que os consultores especializados observaram que essa era uma prática estabelecida e é preocupante que os participantes estejam sendo expostos a essas técnicas de intervenção sem uma investigação clínica adequada de seus eficácia e validade. O NICE encoraja mais pesquisas comparando injeções de sangue autólogo (com ou sem técnicas para produzir PRP) contra métodos não cirúrgicos estabelecidos.

Os objetivos experimentais propostos são:

1. Avaliar a eficácia clínica do PRP na ATR aguda em termos de função mecânica dos tendões musculares.
2. Avaliar a eficácia clínica do PRP na ATR aguda em termos de recuperação funcional relatada pelo paciente, dor e qualidade de vida.
3. Determine os principais componentes do PRP que contribuem para seu mecanismo de ação.
4. Explore a resposta imuno-histoquímica do tendão em cicatrização ao PRP no nível celular e tecidual.

DESENHO DO ESTUDO O Plasma Rico em Plaquetas na Cura do Tendão de Aquiles (PATH-2) é um estudo prospectivo pragmático multicêntrico, cego, randomizado, controlado por placebo com dois subestudos incorporados ao estudo principal. O estudo visa avaliar a eficácia clínica do PRP na ATR aguda em termos de função mecânica dos tendões musculares. Para atingir os objetivos deste estudo e produzir evidências de alto nível da eficácia do PRP, o estudo é um ensaio clínico randomizado. A randomização reduzirá o risco de viés e o braço de controle ajudará a eliminar o efeito placebo. Os pacientes e avaliadores não têm conhecimento do tratamento aplicado para reduzir o risco de viés.

O estudo PATH-2 será realizado em no mínimo 15 hospitais do NHS em todo o Reino Unido. Os participantes serão identificados no ambulatório de ortopedia/traumatologia, geralmente após um atendimento hospitalar de emergência por ruptura do tendão de Aquiles. Os investigadores antecipam que o cirurgião confirmará a adequação do tratamento não cirúrgico e a elegibilidade. Um membro da equipe de pesquisa local realizará o processo de consentimento informado, coleta de dados de linha de base e randomização.

Os participantes serão randomizados por meio de um serviço de randomização por telefone ou site e serão alocados para receber 'injeção de PRP' ou 'injeção de imitação (placebo)'. O tratamento será administrado por um cirurgião durante a consulta ambulatorial. Os envolvidos na administração do tratamento estarão cientes da alocação do tratamento devido à natureza da intervenção. Os participantes devem permanecer cegos à alocação durante todo o estudo.

Existem avaliações cegas de resultados em 4, 7, 13 e 24 semanas e 24 meses após o tratamento. Para as três primeiras (4, 7, 13 semanas), as respostas serão coletadas por telefone ou durante uma visita ambulatorial do hospital (quando isso coincidir com o acompanhamento local). O quarto seguimento requer um atendimento hospitalar às 24 semanas, com entrevista presencial e avaliação por fisioterapeuta/avaliador. Nesta visita, o resultado primário (HRET) será coletado. O acompanhamento final (24 meses) é feito por correio ou telefone.

Os dois subestudos incorporados são:

1. Subestudo 1: Componentes do sangue (todos os participantes, todos os locais) e análises de componentes do PRP (somente braço de intervenção do PRP). Uma amostra de sangue será coletada de cada participante após consentimento e randomização, mas antes do tratamento. As amostras serão analisadas para comparar sua composição por tipo de célula sanguínea. As amostras de PRP serão preparadas de acordo com a alocação do tratamento e uma porção permanecerá após o tratamento. Este será enviado para um laboratório central para análise posterior (contagem de células sanguíneas, fatores de crescimento e viabilidade de plaquetas).
2. Subestudo 2: Análise imuno-histoquímica (16 participantes apenas de locais selecionados que deram consentimento para se submeter ao procedimento de coleta de amostras). Uma biópsia por agulha do tendão de Aquiles em cicatrização sob orientação de ultrassom será realizada durante uma consulta ambulatorial. As amostras serão submetidas à análise imuno-histoquímica centralmente em um laboratório especializado.