CESTA-2: Plazma bohatá na krevní destičky při hojení Achillovy šlachy (PATH-2)

ÚČEL Cílem této studie je zhodnotit účinnost léčby ruptury Achillovy šlachy autologní plazmou bohatou na krevní destičky. Vyšetřovatelé plánují porovnat výsledek tradičních metod imobilizace v sádře s výsledkem stejných metod po aplikaci plazmy bohaté na krevní destičky na rupturu šlachy.

Spontánní ruptura Achillovy šlachy je nejčastějším poraněním šlachy v lidském těle, tvoří přibližně 20 % všech velkých ruptur šlach. Od 50. let 20. století narůstá výskyt ruptury Achillovy šlachy. Vrchol výskytu ATR je mezi 30. a 40. rokem života. Současná léčba je spojena se značným rizikem ruptury Achillovy šlachy, a to až do 15 %. Terapii v současnosti dominují protichůdné priority rychlé rehabilitace a návratu do práce versus riziko recidivy a/nebo operace. K řešení tohoto problému jsou zapotřebí nové nákladově efektivní léčby, které snižují jak riziko rerupce, tak dobu funkčního hojení.

Krevní destičky jsou krevní buňky, které tvoří krevní sraženiny v poraněných tkáních. Krevní destičky se vyvíjely po tisíciletí, aby dodávaly kombinatorický koktejl pro hojení ran, který obsahuje více než 1100 aktivních rozpustných a membránově vázaných složek, dodávaných sekvenčně v časovém rámci od minut až po životnost krevních destiček. Krevní destičky a z destiček odvozené růstové faktory hrají důležitou roli ve zdravé reakci na poranění, podporují hojení tkání a byly navrženy jako terapeutická činidla. Jejich potenciál pro opravu šlach byl prokázán v laboratorních experimentech a na zvířecích modelech. Bylo publikováno jedno lidské vyšetřování, malá studie u sportovců, která ukazuje zrychlený návrat k funkci pomocí přípravků na krevní destičky z vlastní krve pacientů po úplné ruptuře Achillovy šlachy. Nebyl však proveden žádný vědecky podložený klinický výzkum, který by zhodnotil plný potenciál použití přípravků z krevních destiček k urychlení hojení Achillovy šlachy.

Navzdory nedostatku vysoce kvalitních údajů ze studií zůstává podávání PRP potenciálně atraktivní strategií k prozkoumání, protože je relativně levné a minimálně invazivní. V poslední době došlo k prudkému nárůstu používání PRP pro muskuloskeletální onemocnění. Odhaduje se, že PRP se používá k léčbě 86 000 poruch šlach ročně ve Spojených státech a podobný počet v Evropě.

Existují také důkazy, že injekce PRP jsou zaváděny do klinické praxe NHS, navíc k širšímu použití v soukromé medicíně ve Spojeném království. Vyšetřovatelé prozkoumali prohlášení o použití PRP v nemocnicích NHS a objevili čtyři nabízející PRP pro poranění šlach. Bez důkazů o účinnosti se důsledky pohybují od vynaložení dodatečných nákladů NHS na léčbu s neprokázanými klinickými účinky až po nenasazení účinné autologní intervence. Existuje proto naléhavá potřeba provést tuto studii dříve, než se používání PRP stane široce rozšířeným. Výsledky této studie mohou informovat o návrhu potenciální budoucí klinické studie optimální terapie PRP oproti chirurgické opravě ATR při obnově funkce pacienta.

Přezkoumání používání PRP (IPG 438) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) uvádí, že specializovaní poradci poznamenali, že se jednalo o zavedenou praxi, a je znepokojivé, že účastníci jsou vystaveni těmto intervenčním technikám bez adekvátního klinického vyšetření jejich účinnost a platnost. NICE podporuje další výzkum srovnávající injekce autologní krve (s technikami výroby PRP nebo bez nich) se zavedenými nechirurgickými metodami.

Navrhované cíle pokusu jsou:

1. Zhodnoťte klinickou účinnost PRP u akutní ATR z hlediska mechanické funkce šlach svalů.
2. Vyhodnoťte klinickou účinnost PRP u akutní ATR z hlediska pacientem hlášeného funkčního zotavení, bolesti a kvality života.
3. Určete klíčové složky PRP, které přispívají k jeho mechanismu účinku.
4. Prozkoumejte imunohistochemickou odpověď hojící se šlachy na PRP na buněčné a tkáňové úrovni.

NÁVRH STUDIE Plazma bohatá na destičky při hojení Achillovy šlachy (PATH-2) je pragmatická prospektivní multicentrická, zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie se dvěma dílčími studiemi začleněnými do hlavní studie. Cílem studie je zhodnotit klinickou účinnost PRP u akutní ATR z hlediska mechanické funkce šlach svalů. Pro dosažení cílů této studie a získání důkazů o účinnosti PRP na vysoké úrovni je studie randomizovanou kontrolovanou studií. Randomizace sníží riziko zkreslení a kontrolní rameno pomůže eliminovat placebo efekt. Pacienti a hodnotitelé jsou zaslepeni vůči aplikované léčbě, aby se snížilo riziko zkreslení.

Studie PATH-2 bude probíhat minimálně v 15 nemocnicích NHS po celé Velké Británii. Účastníci budou identifikováni v ortopedické/úrazové ambulanci, obvykle po urgentní hospitalizaci v nemocnici kvůli ruptuře Achillovy šlachy. Vyšetřovatelé očekávají, že chirurg potvrdí vhodnost pro nechirurgickou léčbu a způsobilost. Člen místního výzkumného týmu provede proces informovaného souhlasu, sběr výchozích dat a randomizaci.

Účastníci budou randomizováni prostřednictvím telefonu nebo webové služby randomizace a bude jim přidělena buď „injekce PRP“ nebo „injekce imitace (placeba). Léčba bude prováděna chirurgem během návštěvy v ambulanci. Osoby podílející se na poskytování léčby si budou vědomy přidělení léčby vzhledem k povaze intervence. Účastníci by měli zůstat po celou dobu studie slepí k alokaci.

Existují zaslepená hodnocení výsledků po 4, 7, 13 a 24 týdnech a 24 měsících po léčbě. Během prvních tří (4, 7, 13 týdnů) budou odpovědi shromažďovány po telefonu nebo během návštěvy nemocničního ambulantního pacienta (kde se to shoduje s místním sledováním). Čtvrtá kontrola vyžaduje hospitalizaci ve 24. týdnu s osobním pohovorem a posouzením fyzioterapeutem/posuzujícím. Při této návštěvě bude shromážděn primární výsledek (HRET). Konečné sledování (24 měsíců) se provádí poštou nebo telefonicky.

Dvě vložené dílčí studie jsou:

1. Dílčí studie 1: Analýza krevní složky (všichni účastníci, všechna místa) a PRP (pouze intervenční skupina PRP). Každému účastníkovi bude odebrán vzorek krve po souhlasu a randomizaci, ale před léčbou. Vzorky budou analyzovány pro porovnání jejich složení podle typu krvinek. Vzorky PRP budou připraveny podle přidělení ošetření a část zůstane po ošetření. Ten bude odeslán do centrální laboratoře k pozdější analýze (počet krevních buněk, růstové faktory a životaschopnost krevních destiček).
2. Dílčí studie 2: Imunohistochemická analýza (pouze 16 účastníků z vybraných pracovišť, kteří souhlasili s odběrem vzorků). Při ambulantní návštěvě bude provedena jehlová biopsie hojící se Achillovy šlachy pod ultrazvukovým vedením. Vzorky budou podrobeny imunohistochemickému rozboru centrálně ve specializované laboratoři.