Acupuntura para a prevenção do delírio emergente em crianças submetidas à colocação de tubo de miringotomia

A colocação do tubo de miringotomia é uma das operações mais comumente realizadas em crianças, com quase 700.000 concluídas nos Estados Unidos a cada ano 1. O manejo anestésico comum desses casos inclui anestesia inalatória e nenhuma colocação de linha intravenosa. O sevoflurano é o agente inalatório mais utilizado para indução e manutenção desses pacientes. O delirium emergencial após a manutenção com sevoflurano é comum. Em um estudo com crianças que receberam anestésico à base de sevoflurano para ressonância magnética, 47,6% dos participantes apresentaram agitação ao despertar 2. Em uma comparação de diferentes escalas de delirium ao despertar, Bajwa e colegas detectaram delírio ao despertar em 32% dos indivíduos usando o Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED ) escala 3. O delírio de emergência pode ser angustiante tanto para as crianças quanto para seus cuidadores. Durante o delírio de emergência, as crianças podem se tornar um perigo para si mesmas e para outras pessoas ao seu redor, incluindo familiares e funcionários do hospital. O delírio de emergência também pode atrasar a alta da unidade de cuidados pós-operatórios (SRPA).

Existem algumas evidências publicadas de que a acupuntura intraoperatória pode diminuir a incidência de delirium pós-operatório. Um estudo inscreveu 60 crianças submetidas à colocação bilateral de tubos auriculares e randomizou metade dos pacientes para receber acupuntura nos pontos LI-4 (he gu) e HT-7 (shen men). O grupo acupuntura teve menor incidência de agitação ao despertar do que o grupo controle no momento da chegada à SRPA e durante os 30 minutos seguintes 4. Este estudo não incluiu pacientes que receberam pré-medicação com midazolam. Ele também não usou uma avaliação validada para delírio de emergência em crianças.

Uma pequena revisão retrospectiva de 12 crianças que receberam acupuntura descobriu que 83% não apresentavam sinais de delírio de emergência. Esses pacientes tiveram agulhamento em 3 locais (SP 6, HT 7, Liv 3) e ímãs colocados na área de shen men da orelha. A técnica anestésica utilizada nesses pacientes não foi padronizada e não houve grupo de comparação.

O objetivo principal deste estudo é determinar se a acupuntura, quando usada em combinação com o manejo anestésico padrão, diminui a incidência de delírio de emergência em pacientes pediátricos após a colocação do tubo de miringotomia. Serão incluídos pacientes com e sem pré-medicação com midazolam, pois é comum que as crianças recebam medicamentos sedativos para facilitar a separação de seus cuidadores.

Um objetivo secundário deste estudo é determinar a incidência real de delírio de emergência em nossa instituição após esta operação. Também podemos comparar as taxas de delírio de emergência com ou sem pré-medicação com midazolam. O delirium de emergência será avaliado usando uma escala de delirium pediátrico validada. A escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) foi testada quanto à confiabilidade e validade em 50 crianças 5.

Desenho do estudo Planejamos explorar esta questão com um estudo randomizado duplo-cego de acupuntura em crianças submetidas à colocação de tubo de miringotomia. Os pacientes serão randomizados para receber acupuntura imediatamente após a indução anestésica (A) ou receber apenas cuidados anestésicos padrão (S). Os pacientes, seus familiares e enfermeiras de recuperação (RNs) não saberão se a acupuntura foi realizada. Os pesquisadores que observam os pacientes na SRPA também não saberão se o sujeito recebeu ou não acupuntura. As técnicas anestésicas intraoperatórias serão padronizadas, incluindo a administração da medicação analgésica usual de cetorolaco 0,5mg/kg por via intramuscular a cada paciente antes da emergência. As agulhas serão colocadas após a indução da anestesia e removidas antes de sair da sala de cirurgia. Serão colocadas 4 agulhas no total, uma em cada pulso no ponto HT7 e uma em cada orelha no ponto shen men. O delírio de emergência será avaliado com a escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED). Um telefonema de acompanhamento será feito no primeiro dia pós-operatório (POD #1). Avaliaremos a continuação do delírio de emergência após a alta da SRPA, bem como uma breve avaliação dos padrões de sono na noite após a cirurgia. Um segundo telefonema de acompanhamento será feito uma semana após a cirurgia. Durante essa ligação, perguntaremos sobre o comportamento e os padrões de sono da criança desde o momento da cirurgia.

Não sabemos a incidência real de delírio de emergência em nossa instituição para esta operação. Vamos supor que seja 25%, conforme sugerido pela literatura. Não conhecemos os efeitos da pré-medicação com midazolam na incidência de delírio de emergência. Vamos assumir um desvio padrão de 4, um valor consistente com a literatura publicada atual. Ao inscrever 100 indivíduos, podemos detectar uma diferença de pontuação de pelo menos 2,5 pontos. Essa inscrição nos dará 80% de poder com um alfa de 0,05. Como a distribuição das pontuações não será normal, essa meta de matrícula também inclui um aumento de 15% para permitir uma distribuição não paramétrica dos resultados. O grupo (A) e o grupo (S) terão 50 crianças cada.