Ventilação com Pressão Positiva e Fechamento do Esterno em HLHS

O objetivo deste estudo é definir o impacto dos níveis variáveis ​​de PEEP e volume corrente na hemodinâmica e na mecânica pulmonar em torno do fechamento tardio do esterno após a paliação do Estágio 1 no paciente com ventrículo único.

Os Objetivos Específicos deste trabalho são:

Objetivo Específico 1: Avaliar a hemodinâmica e a mecânica pulmonar em uma faixa de PEEP (2-12 cm H2O) antes e após o fechamento do tórax, mantendo ventilação consistente, em lactentes com fisiologia de ventrículo único submetidos a fechamento esternal tardio após cirurgia de paliação do Estágio 1.

Objetivo Específico 2: Avaliar a hemodinâmica e a mecânica pulmonar em uma variedade de volumes correntes (6-15ml/kg) e antes e depois do fechamento do tórax, mantendo ventilação consistente, em lactentes com fisiologia de ventrículo único submetidos a fechamento tardio do esterno após cirurgia paliativa de Estágio 1 .

hipóteses

1. Os efeitos da PEEP e do volume corrente na hemodinâmica e na mecânica pulmonar serão significativamente diferentes antes e depois do fechamento do esterno. Esperamos que haja pouco efeito da PEEP ou do volume corrente quando o esterno permanecer aberto. Uma vez que o esterno é fechado, levantamos a hipótese de que aqueles com fisiologia de ventrículo único com derivação terão oferta de oxigênio e mecânica pulmonar ótimas com PEEP modesta e volume corrente (curvas em forma de U).

Justificativa: O fechamento tardio do esterno é comumente usado para prevenir o tamponamento tecidual e promover hemodinâmica favorável em pacientes gravemente enfermos após cirurgia para cardiopatia congênita. Esta técnica é freqüentemente empregada na fisiologia do ventrículo único com derivação (ou seja, pacientes de Norwood). Embora existam vários estudos que mostram que o fechamento do esterno está associado a alterações hemodinâmicas temporárias e mecânica pulmonar mais rígida, não há estudos prospectivos sobre o impacto de diferentes estratégias ventilatórias na hemodinâmica e na mecânica pulmonar antes e após o fechamento do esterno. Como esses pacientes geralmente estão entre os pacientes pós-operatórios mais frágeis, é fundamental entender se estratégias específicas de ventilação podem ajudar a mitigar quaisquer consequências hemodinâmicas negativas do fechamento do tórax. O objetivo deste estudo é entender as interações cardiopulmonares críticas que ocorrem com o fechamento tardio do esterno nessa população e determinar as abordagens ideais para a ventilação mecânica nessas diferentes circunstâncias.

As interações cardiopulmonares diferem com base na anatomia e fisiologia cardíacas subjacentes. A maioria dos estudos de interações cardiopulmonares após cirurgia para cardiopatia congênita examinou a diferença entre ventilação com pressão positiva e negativa naqueles com fisiologia restritiva do ventrículo direito, como após reparo de tetralogia de Fallot ou após cirurgia de conexão cavopulmonar. Este trabalho mostra consistentemente melhora no débito cardíaco e no fluxo sanguíneo pulmonar com ventilação com pressão negativa. Não é prático, no entanto, manter a ventilação com pressão negativa quando o esterno permanece aberto e nem mesmo está claro que as mesmas interações cardiopulmonares estão em jogo na ausência de forças de retração elástica significativas da parede torácica.

Da mesma forma, embora os pacientes com disfunção ventricular esquerda geralmente se beneficiem da ventilação com pressão positiva, não há dados sobre os efeitos hemodinâmicos da ventilação com pressão positiva na disfunção ventricular esquerda quando a pressão intratorácica não se desvia da atmosférica, que é a situação com fechamento esternal tardio.

A fisiologia do ventrículo único desviado é talvez a mais difícil de prever os efeitos de diferentes estratégias ventilatórias antes e depois do fechamento do esterno. A combinação de circulações pulmonares e sistêmicas paralelas, débito cardíaco total abaixo do ideal e, mais comumente, pelo menos algum edema pulmonar torna difícil prever a estratégia ventilatória ideal. Os estudos nessa população têm se concentrado mais nos efeitos da FiO2 e da hiperventilação do que na mecânica respiratória e nas interações cardiopulmonares. No entanto, este trabalho mostrou que a ocorrência de dessaturação venosa pulmonar é comum após a cirurgia de Norwood estágio 1, e permanece desconhecido se há risco ou benefício de estratégias como volumes correntes menores ou maiores ou PEEP menor ou maior na hemodinâmica e na oferta de oxigênio .