Вентиляция с положительным давлением и закрытие грудины в HLHS

Целью данного исследования является определение влияния различных уровней ПДКВ и дыхательного объема на гемодинамику и механику легких в связи с отсроченным закрытием грудины после паллиативной терапии на этапе 1 у пациента с единственным желудочком.

Конкретными целями этой работы являются:

Конкретная цель 1. Оценить гемодинамику и механику легких в диапазоне ПДКВ (2–12 см H2O) до и после закрытия грудной клетки при сохранении постоянной вентиляции у новорожденных с физиологией единственного желудочка, перенесших отсроченное закрытие грудины после паллиативной операции 1-го этапа.

Конкретная цель 2. Оценить гемодинамику и механику легких в диапазоне дыхательных объемов (6–15 мл/кг), а также до и после закрытия грудной клетки, при сохранении постоянной вентиляции у младенцев с физиологией единственного желудочка, которым проводится отсроченное закрытие грудины после паллиативной операции 1-го этапа. .

Гипотезы

1. Влияние ПДКВ и дыхательного объема на гемодинамику и механику легких будет значительно различаться до и после закрытия грудины. Мы ожидаем, что влияние ПДКВ или дыхательного объема будет незначительным, когда грудина остается открытой. Мы предполагаем, что после закрытия грудины пациенты с физиологическим шунтированием единственного желудочка будут иметь оптимальную доставку кислорода и механику легких со скромным ПДКВ и дыхательным объемом (U-образные кривые).

Обоснование: Отсроченное ушивание грудины обычно используется для предотвращения тампонады тканей и улучшения гемодинамики у пациентов в критическом состоянии после операции по поводу врожденного порока сердца. Этот метод часто используется при физиологическом шунтировании единственного желудочка (например, у пациентов по Норвуду). Хотя было проведено несколько исследований, которые показали, что закрытие грудины связано с временными гемодинамическими изменениями и более жесткой механикой легких, проспективных исследований влияния различных стратегий ИВЛ на гемодинамику и механику легких до и после закрытия грудины не проводилось. Поскольку эти пациенты, как правило, относятся к числу наиболее уязвимых послеоперационных пациентов, крайне важно понять, могут ли конкретные стратегии ИВЛ помочь смягчить любые негативные гемодинамические последствия закрытия грудной клетки. Целью данного исследования является понимание критических сердечно-легочных взаимодействий, возникающих при отсроченном закрытии грудины в этой популяции, и определение оптимальных подходов к искусственной вентиляции легких в этих различных обстоятельствах.

Сердечно-легочные взаимодействия различаются в зависимости от основной анатомии и физиологии сердца. Большинство исследований сердечно-легочных взаимодействий после операции по поводу врожденного порока сердца изучали разницу между вентиляцией с положительным и отрицательным давлением у пациентов с рестриктивной физиологией правого желудочка, например, после операции по восстановлению тетрады Фалло или после операции на кавопульмональном соединении. Эта работа постоянно показывает улучшение сердечного выброса и легочного кровотока при вентиляции с отрицательным давлением. Однако нецелесообразно поддерживать вентиляцию с отрицательным давлением, когда грудина остается открытой, и даже неясно, действуют ли те же сердечно-легочные взаимодействия в отсутствие значительных упругих сил отдачи грудной стенки.

Аналогичным образом, в то время как у пациентов с дисфункцией левого желудочка в целом эффективна вентиляция с положительным давлением, нет данных о гемодинамических эффектах вентиляции с положительным давлением при дисфункции левого желудочка, когда внутригрудное давление не будет отклоняться от атмосферного, как в случае с отсроченным закрытием грудины.

Физиология шунтированного единственного желудочка, пожалуй, наиболее трудна для прогнозирования эффектов различных стратегий ИВЛ до и после закрытия грудины. Сочетание параллельного легочного и системного кровообращения, меньшего, чем оптимальный, общего сердечного выброса и, чаще всего, по меньшей мере некоторого отека легких затрудняет прогнозирование идеальной стратегии ИВЛ. Исследования в этой популяции были больше сосредоточены на эффектах FiO2 и гипервентиляции, чем на дыхательной механике и сердечно-легочных взаимодействиях. Тем не менее, эта работа показала, что возникновение десатурации легочных вен является обычным явлением после операции Норвуда на этапе 1, и остается неизвестным, есть ли риск или польза от таких стратегий, как более низкий или более высокий дыхательный объем или более низкое или более высокое ПДКВ, на гемодинамику и доставку кислорода. .