Pozitivní tlaková ventilace a sternální uzávěr v HLHS

Cílem této studie je definovat dopad různých úrovní PEEP a dechového objemu na hemodynamiku a plicní mechaniku kolem opožděného uzávěru hrudní kosti po paliaci 1. stupně u pacienta s jednou komorou.

Konkrétní cíle této práce jsou:

Specifický cíl 1: Vyhodnotit hemodynamiku a plicní mechaniku v celém rozsahu PEEP (2-12 cm H2O) před a po uzavření hrudníku, při zachování konzistentní ventilace, u kojenců s fyziologií jedné komory, kteří podstoupí opožděný uzávěr hrudní kosti po operaci paliace 1. stupně.

Specifický cíl 2: Vyhodnotit hemodynamiku a plicní mechaniku v celém rozsahu dechových objemů (6–15 ml/kg) a před a po uzavření hrudníku, při zachování konzistentní ventilace, u kojenců s fyziologií jedné komory, kteří podstoupí opožděný uzávěr hrudní kosti po operaci paliace 1. stupně .

Hypotézy

1. Účinky PEEP a dechového objemu na hemodynamiku a mechaniku plic se budou výrazně lišit před a po uzavření sterna. Očekáváme, že pokud zůstane hrudní kost otevřená, bude mít PEEP nebo dechový objem malý účinek. Jakmile je hrudní kost uzavřena, předpokládáme, že osoby s shuntovanou fyziologií jedné komory budou mít optimální dodávku kyslíku a plicní mechaniku s mírným PEEP a dechovým objemem (křivky ve tvaru U).

Odůvodnění: Opožděný uzávěr hrudní kosti se běžně používá k prevenci tamponády tkáně a podpoře příznivé hemodynamiky u kriticky nemocných pacientů po operaci pro vrozenou srdeční vadu. Tato technika se často používá ve fyziologii shuntované jedné komory (tj. u pacientů s Norwoodem). Zatímco existuje několik studií, které prokázaly, že uzávěr hrudní kosti je spojen s dočasnými hemodynamickými změnami a tužší mechanikou plic, nebyly provedeny žádné prospektivní studie dopadu různých strategií ventilátoru na hemodynamiku a mechaniku plic před a po uzávěru hrudní kosti. Protože tito pacienti obecně patří k nejkřehčím pooperačním pacientům, je důležité pochopit, zda specifické ventilační strategie mohou pomoci zmírnit jakékoli negativní hemodynamické důsledky uzavření hrudníku. Účelem této studie je porozumět kritickým kardiopulmonálním interakcím, ke kterým dochází při opožděném uzavření hrudní kosti u této populace, a určit optimální přístupy k mechanické ventilaci za těchto různých okolností.

Kardiopulmonální interakce se liší podle základní anatomie a fyziologie srdce. Většina studií kardiopulmonálních interakcí po operaci vrozené srdeční choroby zkoumala rozdíl mezi ventilací s pozitivním a negativním tlakem u pacientů s restriktivní fyziologií pravé komory, například po tetralogii Fallotovy opravy nebo po operaci kavopulmonálního spojení. Tato práce konzistentně ukazuje zlepšení srdečního výdeje a plicního průtoku krve při ventilaci podtlakem. Není však praktické udržovat podtlakovou ventilaci, když hrudní kost zůstává otevřená, a není ani jasné, že jsou ve hře stejné kardiopulmonální interakce při absenci výrazných elastických zpětných sil hrudní stěny.

Podobně, zatímco pacienti s dysfunkcí levé komory obecně profitují z ventilace pozitivním tlakem, neexistují žádné údaje týkající se hemodynamických účinků ventilace pozitivním tlakem u dysfunkce levé komory, kdy se nitrohrudní tlak nebude odchylovat od atmosférického, což je situace se zpožděným uzávěrem hrudní kosti.

Fyziologie posunuté jedné komory je možná nejobtížnější, pro kterou lze předpovědět účinky různých strategií ventilátoru před a po uzavření hrudní kosti. Kombinace paralelního plicního a systémového oběhu, nižší než optimální celkový srdeční výdej a nejčastěji alespoň určitý plicní edém znesnadňují predikci ideální strategie ventilátoru. Studie v této populaci se zaměřily více na účinky FiO2 a hyperventilace než na respirační mechaniku a kardiopulmonální interakce. Nicméně tato práce ukázala, že výskyt desaturace plicních žil je běžný po 1. stupni Norwoodovy operace a zůstává neznámé, zda existuje riziko nebo přínos ze strategií, jako jsou nižší nebo vyšší dechové objemy nebo nižší nebo vyšší PEEP na hemodynamiku a dodávku kyslíku. .