Identificação do Espaço Intervertebral L3-L4 em Parturientes Obesas

Há anos, os anestesiologistas usam referências anatômicas para orientar as técnicas de anestesia e analgesia neuraxial em pacientes obstétricas. Tradicionalmente, a linha de Tuffier (linha intercristal) tem sido usada como referência e corresponde a uma linha horizontal traçada entre a parte superior das cristas ilíacas que se acredita cruzar a coluna vertebral no nível do processo espinhoso L4 ou intervertebral L4-L5 espaço. No entanto, muitos estudos descobriram que esse marco anatômico não é confiável, relatando que a linha de Tuffier cruza a coluna em níveis que variam dos espaços intervertebrais L3-L4 a L5-S1. Em relação à população obstétrica, a posição anatômica da linha de Tuffier foi ainda maior, presumivelmente devido à lordose exagerada da gravidez.

As técnicas neuraxiais usadas para anestesia e analgesia obstétrica incluem epidurais, raquianestesias e técnicas combinadas epidural-espinhal (CSE). A identificação correta do espaço intervertebral para analgesia e anestesia neuraxial é muito importante, especialmente se for usada uma injeção espinhal, como é feito ao realizar um CSE.

As técnicas neuroaxiais podem ser feitas na posição lateral sentada ou deitada. Ao esperar uma técnica mais desafiadora, como em um paciente obeso, os anestesiologistas geralmente optam por realizar a técnica com os pacientes na posição sentada. Mas a posição lateral é preferida em certas condições, como na ruptura prematura de membranas com risco de prolapso do cordão umbilical, em mulheres com resposta vasovagal causada pela inserção da agulha ou ao assumir a posição sentada, ou por preferência do anestesiologista .

As técnicas regionais guiadas pelos EUA estão ganhando popularidade tanto para a população em geral quanto para as mulheres grávidas. Mostrou-se uma ferramenta mais confiável do que o método de palpação na identificação de um nível intervertebral lombar específico. O uso da US para técnicas neuraxiais em gestantes demonstrou reduzir o número de tentativas, melhorar o conforto do paciente durante o procedimento e aumentar a precisão na identificação do espaço intervertebral no qual a técnica está sendo realizada. A obesidade pode tornar as técnicas regionais extremamente desafiadoras e a imagem por US torna-se uma ferramenta valiosa nesse cenário.

Métodos:

Os participantes serão posicionados em uma mesa de exame na posição sentada na primeira metade do grupo e na posição lateral na outra metade. Para a posição sentada, os participantes terão ambos os pés apoiados em um apoio para os pés enquanto são solicitados a virar para trás, abaixando a cabeça no peito e empurrando as costas para assumir uma posição fetal. Se necessário, pode-se solicitar que a mulher segure um travesseiro para melhorar a posição e obter as condições ideais para a palpação da linha de Tuffier e dos espaços intervertebrais. Para a posição lateral, os participantes serão posicionados em decúbito lateral esquerdo com flexão de joelhos e quadril, e flexão de cabeça e pescoço com apoio de travesseiro. Novamente, as mulheres serão instruídas a adotar uma posição fetal, arredondando as costas.

Um anestesiologista designado para o andar obstétrico durante o dia e que não seja um investigador neste estudo será solicitado a realizar o método de palpação. Ele fará a identificação da linha de Tuffier (parte superior das cristas ilíacas) e determinará o nível de interseção com a coluna vertebral. Este marco anatômico será então usado para estimar a localização do espaço intervertebral L3-L4, que é o espaço frequentemente escolhido para proceder a uma técnica neuraxial. Uma vez identificado o nível, ele será marcado e escondido sob uma fita de papel hipoalergênica. O anestesiologista então sairá da sala enquanto o investigador treinado em imagens de US fará o exame de US da coluna especificamente com o objetivo de identificar o espaço intervertebral L3-L4. Uma vez localizado, o investigador poderá observar a marca na pele feita pelo anestesiologista e compará-la com o nível que ele determinou estar no nível L3-L4 por meio de imagens de US. O investigador anotará se o mesmo nível foi identificado e se não, qual estava de acordo com o exame dos EUA. A fita de papel será reaplicada sobre a coluna lombar para mascarar quaisquer marcas anatômicas (marcas de nascença ou cicatrizes) que possam influenciar o anestesiologista que será solicitado a intervir novamente para proceder ao método de palpação na outra posição, marcando novamente a área que pensa corresponder ao espaço L3-L4. A US será repetida na segunda posição e o nível obtido pelo exame será comparado ao obtido pelo método de palpação da mesma forma que na primeira posição. Os investigadores esperam que o tempo total do procedimento seja de 20 a 30 minutos. Os participantes serão solicitados a avaliar seu nível de conforto durante o procedimento em ambas as posições usando uma escala de avaliação verbal de 0 a 10.