Identification de l'espace intervertébral L3-L4 chez les parturientes obèses

Depuis des années, les anesthésiologistes utilisent des repères anatomiques pour guider les techniques d'anesthésie et d'analgésie neuraxiales chez les patientes obstétricales. Traditionnellement, la ligne de Tuffier (ligne intercristalline) a été utilisée comme référence et correspond à une ligne horizontale tracée entre la partie supérieure des crêtes iliaques que l'on pense couper le rachis au niveau de l'apophyse épineuse L4 ou de l'intervertébral L4-L5 espacer. Cependant, de nombreuses études ont montré que ce repère anatomique n'était pas fiable, signalant que la ligne de Tuffier croisait la colonne vertébrale à des niveaux allant des espaces intervertébraux L3-L4 à L5-S1. En ce qui concerne la population obstétricale, la position anatomique de la ligne de Tuffier s'est avérée encore plus élevée, probablement en raison de la lordose exagérée de la grossesse.

Les techniques neuraxiales utilisées pour l'anesthésie et l'analgésie obstétricales comprennent les techniques péridurales, rachidiennes et péridurales-rachidiennes combinées (CSE). L'identification correcte de l'espace intervertébral pour l'analgésie neuraxiale et l'anesthésie est très importante, surtout si l'on utilise une injection rachidienne comme cela se fait lors de l'exécution d'un CSE.

Les techniques neuraxiales peuvent être réalisées en position assise ou en position latérale couchée. Lorsqu'ils s'attendent à une technique plus difficile, comme chez un patient obèse, les anesthésiologistes choisissent généralement d'effectuer la technique avec des patients en position assise. Mais la position latérale est préférée dans certaines conditions telles que la rupture prématurée des membranes où il existe un risque de prolapsus du cordon ombilical, chez les femmes présentant une réponse vasovagale causée par l'insertion de l'aiguille ou lors de la prise de la position assise, ou en raison de la préférence de l'anesthésiste. .

Les techniques régionales guidées par les États-Unis gagnent en popularité tant pour la population générale que pour les femmes enceintes. Il s'est avéré être un outil plus fiable que la méthode de palpation pour identifier un niveau intervertébral lombaire spécifique. Il a été démontré que l'utilisation de l'imagerie échographique pour les techniques neuraxiales chez les femmes enceintes réduit le nombre de tentatives, améliore le confort du patient pendant la procédure et augmente la précision dans l'identification de l'espace intervertébral au niveau duquel la technique est réalisée. L'obésité peut rendre les techniques régionales extrêmement difficiles et l'imagerie par échographie devient un outil précieux dans ce contexte.

Méthodes :

Les participants seront positionnés sur une table d'examen en position assise pour la première moitié du groupe et en position latérale pour l'autre moitié. Pour la position assise, les participants auront les deux pieds soutenus par un repose-pied tout en étant invités à arrondir le dos en abaissant la tête sur la poitrine et en poussant le dos pour adopter une position fœtale. Si nécessaire, il peut être demandé aux femmes de tenir un oreiller pour améliorer leur position afin d'obtenir les conditions idéales pour la palpation de la ligne de Tuffier et des espaces intervertébraux. Pour la position latérale, les participants seront placés sur le côté latéral gauche avec flexion des genoux et des hanches, et flexion de la tête et du cou avec un oreiller les soutenant. Encore une fois, les femmes seront invitées à adopter une position fœtale en arrondissant le dos.

Un anesthésiste qui est affecté à l'étage obstétrical pour la journée et qui n'est pas un investigateur dans cette étude sera invité à effectuer la méthode de palpation. Il procédera au repérage de la ligne de Tuffier (partie supérieure des crêtes iliaques) et déterminera le niveau d'intersection avec le rachis. Ce repère anatomique servira ensuite à estimer la localisation de l'espace intervertébral L3-L4 qui est l'espace fréquemment choisi pour procéder à une technique neuraxiale. Une fois le niveau identifié, il sera marqué et caché sous une bande de papier hypoallergénique. L'anesthésiste quittera alors la salle tandis que l'investigateur formé à l'imagerie échographique procédera à l'examen échographique du rachis visant spécifiquement à identifier l'espace intervertébral L3-L4. Une fois localisé, l'investigateur pourra regarder la marque cutanée faite par l'anesthésiste et la comparer au niveau qu'il aura déterminé être au niveau L3-L4 par imagerie échographique. L'enquêteur notera si le même niveau a été identifié et si non, lequel était selon l'examen américain. La bande de papier sera réappliquée sur le rachis lombaire pour masquer d'éventuelles marques anatomiques (taches de naissance ou cicatrices) pouvant influencer l'anesthésiste qui sera invité à intervenir à nouveau pour procéder à la méthode de palpation dans l'autre position, en marquant à nouveau la zone qui il/elle pense correspond à l'espace L3-L4. L'échographie sera répétée en deuxième position et le niveau obtenu par l'examen sera comparé à celui obtenu par la méthode de palpation de la même manière qu'en première position. Les enquêteurs s'attendent à ce que la durée totale de la procédure soit de 20 à 30 minutes. Les participants seront invités à évaluer leur niveau de confort pendant la procédure dans les deux positions à l'aide d'une échelle d'évaluation verbale de 0 à 10.