Identifizierung des Zwischenwirbelraums L3-L4 bei adipösen Gebärenden

Seit Jahren verwenden Anästhesisten anatomische Orientierungspunkte, um neuroaxiale Anästhesie- und Analgesietechniken bei geburtshilflichen Patienten zu leiten. Traditionell wurde die Tuffier-Linie (interkristalline Linie) als Referenz verwendet und entspricht einer horizontalen Linie, die zwischen dem oberen Teil der Beckenkämme gezogen wird und von der angenommen wird, dass sie die Wirbelsäule auf Höhe des Dornfortsatzes L4 oder der Zwischenwirbel L4-L5 schneidet Raum. Viele Studien haben jedoch festgestellt, dass dieser anatomische Orientierungspunkt unzuverlässig ist, wenn er berichtet, dass die Tuffier-Linie die Wirbelsäule auf Ebenen schneidet, die von den Zwischenwirbelräumen L3-L4 bis L5-S1 reichen. In Bezug auf die geburtshilfliche Bevölkerung wurde festgestellt, dass die anatomische Position der Tuffier-Linie noch höher liegt, vermutlich aufgrund der übertriebenen Lordose der Schwangerschaft.

Neuraxiale Techniken, die für die geburtshilfliche Anästhesie und Analgesie verwendet werden, umfassen Epidural-, Spinal- und kombinierte epidural-spinale (CSE) Techniken. Die korrekte Identifizierung des Zwischenwirbelraums für die neuraxiale Analgesie und Anästhesie ist sehr wichtig, insbesondere wenn eine Spinalinjektion verwendet wird, wie sie bei der Durchführung eines CSE durchgeführt wird.

Neuroaxiale Techniken können in sitzender oder liegender Seitenlage durchgeführt werden. Wenn eine anspruchsvollere Technik erwartet wird, wie z. B. bei einem übergewichtigen Patienten, entscheiden sich Anästhesisten normalerweise dafür, die Technik bei Patienten in sitzender Position durchzuführen. Die seitliche Position wird jedoch unter bestimmten Bedingungen bevorzugt, z. B. bei vorzeitigem Blasensprung, wenn das Risiko eines Nabelschnurvorfalls besteht, bei Frauen, die eine vasovagale Reaktion erfahren, die durch das Einführen der Nadel oder beim Einnehmen der sitzenden Position verursacht wird, oder aufgrund der Präferenz des Anästhesisten .

US-geführte regionale Techniken gewinnen sowohl bei der allgemeinen Bevölkerung als auch bei schwangeren Frauen an Popularität. Es hat sich als zuverlässigeres Werkzeug als die Palpationsmethode erwiesen, um eine bestimmte lumbale Zwischenwirbelhöhe zu identifizieren. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung der US-Bildgebung für neuraxiale Techniken bei schwangeren Frauen die Anzahl der Versuche reduziert, den Komfort des Patienten während des Eingriffs verbessert und die Genauigkeit bei der Identifizierung des Zwischenwirbelraums erhöht, in dem die Technik durchgeführt wird. Adipositas kann regionale Techniken zu einer extremen Herausforderung machen, und die US-Bildgebung wird in diesem Zusammenhang zu einem wertvollen Werkzeug.

Methoden:

Die Teilnehmer werden für die erste Hälfte der Gruppe in sitzender Position und für die andere Hälfte in Seitenlage auf einem Untersuchungstisch positioniert. Für die sitzende Position haben die Teilnehmer beide Füße auf einer Fußstütze, während sie gebeten werden, sich zurückzurunden, indem sie ihren Kopf auf ihre Brust senken und ihren Rücken nach außen drücken, um eine fötalähnliche Position einzunehmen. Bei Bedarf können die Frauen gebeten werden, ein Kissen zu halten, um ihre Position zu verbessern, um ideale Bedingungen für die Palpation der Tuffier-Linie und der Zwischenwirbelräume zu schaffen. Für die Seitenlage werden die Teilnehmer auf der linken lateralen Seite mit Beugung der Knie und Hüfte und Beugung des Kopfes und Nackens mit einem Kissen platziert, das sie stützt. Auch hier werden die Frauen angewiesen, eine fötale Position einzunehmen, indem sie ihren Rücken runden.

Ein Anästhesist, der für den Tag der Geburtshilfe zugeordnet ist und nicht Prüfer in dieser Studie ist, wird gebeten, die Palpationsmethode durchzuführen. Er/sie wird mit der Identifizierung der Tuffier-Linie (oberer Teil der Beckenkämme) fortfahren und die Schnittebene mit der Wirbelsäule bestimmen. Dieser anatomische Orientierungspunkt wird dann verwendet, um die Position des L3-L4-Zwischenwirbelraums abzuschätzen, der der Raum ist, der häufig gewählt wird, um mit einer neuraxialen Technik fortzufahren. Sobald das Niveau identifiziert ist, wird es markiert und unter einem hypoallergenen Papierklebeband versteckt. Der Anästhesist verlässt dann den Raum, während der in US-Bildgebung geschulte Untersucher mit der US-Untersuchung der Wirbelsäule fortfährt, die speziell darauf abzielt, den L3-L4-Zwischenwirbelraum zu identifizieren. Nach der Lokalisierung kann der Untersucher die vom Anästhesisten vorgenommene Hautmarkierung betrachten und mit der Höhe vergleichen, die er/sie anhand der US-Bildgebung auf Höhe von L3-L4 bestimmt hat. Der Ermittler wird feststellen, ob das gleiche Niveau identifiziert wurde und wenn nicht, welches gemäß dem US-Examen war. Das Papierband wird erneut über der Lendenwirbelsäule angebracht, um alle anatomischen Markierungen (Geburtsmale oder Narben) zu maskieren, die den Anästhesisten beeinflussen könnten, der gebeten wird, erneut einzugreifen, um mit der Palpationsmethode in der anderen Position fortzufahren, wobei erneut der Bereich markiert wird er/sie denkt, entspricht dem L3-L4-Raum. Die US-Bildgebung wird in der zweiten Position wiederholt und das durch die Untersuchung erzielte Niveau wird mit dem durch die Palpationsmethode erzielten Niveau auf die gleiche Weise wie in der ersten Position verglichen. Die Ermittler rechnen mit einer Gesamtdauer des Verfahrens von 20-30 Minuten. Die Teilnehmer werden gebeten, ihren Komfort während des Verfahrens in beiden Positionen anhand einer verbalen Bewertungsskala von 0 bis 10 zu bewerten.