Identificación del Espacio Intervertebral L3-L4 en Parturientas Obesas

Desde hace años, los anestesiólogos han utilizado puntos de referencia anatómicos para guiar las técnicas de anestesia y analgesia neuroaxiales en pacientes obstétricas. Tradicionalmente se ha utilizado como referencia la línea de Tuffier (línea intercristalina) y corresponde a una línea horizontal trazada entre la parte superior de las crestas ilíacas que se cree corta la columna a nivel de la apófisis espinosa L4 o del intervertebral L4-L5. espacio. Sin embargo, muchos estudios han encontrado que este punto de referencia anatómico no es confiable al informar que la línea de Tuffier se cruza con la columna vertebral en niveles que van desde los espacios intervertebrales L3-L4 a L5-S1. En cuanto a la población obstétrica, se encontró que la posición anatómica de la línea de Tuffier era aún más alta presumiblemente por la exagerada lordosis del embarazo.

Las técnicas neuroaxiales utilizadas para la anestesia y la analgesia obstétrica incluyen técnicas epidurales, espinales y combinadas epidurales-espinales (CSE). La identificación correcta del espacio intervertebral para la analgesia y anestesia neuroaxial es muy importante, especialmente si se utiliza una inyección espinal como la que se realiza cuando se realiza una CSE.

Las técnicas neuroaxiales se pueden realizar sentado o acostado en posición lateral. Cuando se espera una técnica más desafiante, como en un paciente obeso, los anestesiólogos generalmente eligen realizar la técnica con los pacientes sentados. Pero la posición lateral se prefiere en ciertas condiciones, como en la ruptura prematura de membranas donde existe riesgo de prolapso del cordón umbilical, en mujeres que experimentan una respuesta vasovagal causada por la inserción de la aguja o al adoptar la posición sentada, o por preferencia del anestesiólogo. .

Las técnicas regionales guiadas por EE. UU. están ganando popularidad tanto para la población general como para las mujeres embarazadas. Se ha demostrado que es una herramienta más confiable que el método de palpación para identificar un nivel intervertebral lumbar específico. Se ha demostrado que el uso de ecografías para técnicas neuroaxiales en mujeres embarazadas reduce el número de intentos, mejora la comodidad de la paciente durante el procedimiento y aumenta la precisión en la identificación del espacio intervertebral en el que se realiza la técnica. La obesidad puede hacer que las técnicas regionales sean extremadamente desafiantes y la ecografía se convierte en una herramienta valiosa en este contexto.

Métodos:

Los participantes se colocarán en una mesa de examen en posición sentada para la primera mitad del grupo y en posición lateral para la otra mitad. Para la posición sentada, los participantes tendrán ambos pies apoyados en un reposapiés mientras se les pide que se inclinen hacia atrás bajando la cabeza sobre el pecho y empujando la espalda para asumir una posición fetal. Si es necesario, se puede pedir a las mujeres que sostengan una almohada para mejorar su posición y obtener las condiciones ideales para la palpación de la línea de Tuffier y los espacios intervertebrales. Para la posición lateral, los participantes se colocarán sobre el lado lateral izquierdo con flexión de rodillas y cadera, y flexión de cabeza y cuello con una almohada apoyándolos. Nuevamente, se indicará a las mujeres que adopten una posición fetal redondeando la espalda.

Se le pedirá a un anestesiólogo que esté asignado al piso de obstetricia por el día y que no sea un investigador en este estudio que realice el método de palpación. Procederá a la identificación de la línea de Tuffier (parte superior de las crestas ilíacas) y determinará el nivel de intersección con la columna vertebral. Este punto de referencia anatómico se utilizará luego para estimar la ubicación del espacio intervertebral L3-L4, que es el espacio elegido con frecuencia para proceder a una técnica neuroaxial. Una vez identificado el nivel, se marcará y ocultará bajo una cinta de papel hipoalergénica. Luego, el anestesiólogo abandonará la habitación mientras el investigador capacitado en imágenes ecográficas procederá al examen ecográfico de la columna con el objetivo específico de identificar el espacio intervertebral L3-L4. Una vez localizado, el investigador podrá mirar la marca en la piel hecha por el anestesiólogo y compararla con el nivel que él/ella habrá determinado que está en el nivel L3-L4 mediante ecografía. El investigador anotará si se identificó el mismo nivel y si no, cuál fue según el examen de EE.UU. La cinta de papel se volverá a aplicar sobre la columna lumbar para enmascarar las marcas anatómicas (marcas de nacimiento o cicatrices) que puedan influir en el anestesiólogo, a quien se le pedirá que intervenga nuevamente para proceder al método de palpación en la otra posición, marcando nuevamente el área que cree que corresponde al espacio L3-L4. La ecografía se repetirá en la segunda posición y el nivel obtenido por el examen se comparará con el obtenido por el método de palpación de la misma manera que en la primera posición. Los investigadores esperan que el tiempo total del procedimiento sea de 20 a 30 minutos. Se les pedirá a los participantes que califiquen su nivel de comodidad durante el procedimiento en ambas posiciones mediante una escala de calificación verbal del 0 al 10.